I Classici Greci avevano introdotto la figura di un terribile mostro mitologico che chiamarono “Chimera”. Aveva testa di capra, corpo di leone e, per schiena e coda, un serpente velenoso. Fu uccisa da Bellerofonte e dal suo cavallo alato Pegaso; quest’ultimo era nato dal collo decapitato della mostruosa “Medusa”. Il mito starebbe a significare che il “Bene” può rigenerarsi dopo la distruzione di una mostruosa catena di errori.
Le modifiche apportate alla legge sanitaria di Tina Anselmi (833/78) furono una catena di errori che generò l’attuale “chimera sanitaria”, formata dall’assemblaggio di parti di corpi diversi costituiti da interessi, fini e progetti fra loro incompatibili.
Le prime pagine dei giornali sono quotidianamente dedicate agli effetti della cattiva gestione del Sistema sanitario pubblico in Italia.
Le proteste sono numerosissime ma, in fondo, tutte uguali: la sanità non funziona e chi ne ha bisogno deve pagare.
Davanti agli innumerevoli articoli contenenti, con diversi argomenti, quest’unica matrice, esistono solo due proposte sul metodo da adottare per uscire dal problema.
La prima proposta suggerisce la costituzione di un Sanità pubblica, ridotta, che lavori in tandem con una Sanità privata basata sulle assicurazioni.
La seconda proposta indirizza verso la ricostituzione di una Sanità pubblica che rispecchi per filo e per segno l’articolo 32 della Costituzione: «La Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti».
La politica deve affrontare il dilemma dei costi necessari per dare l’assistenza sanitaria a tutti. Il recente tragico fatto avvenuto a New York una decina di giorni fa, in cui il 26enne Luigi Nicholas Mangione, del Maryland, ha assassinato Brian Thompson, Ceo della società di assicurazione privata United Healthcare, ci consente di riflettere sul futuro che potrebbe attenderci. Per svolgere il ragionamento bisogna sfocare la scena particolare del crimine, e osservare il contesto circostante in cui è successo. L’elemento di fondo che emerge nel Sistema sanitario americano, e che dovrebbe lasciare di stucco noi italiani, è questo: mentre la Costituzione italiana è incentrata sulla protezione dei diritti sanitari del cittadino, la Costituzione americana è incentrata sulla protezione del libero mercato. Mentre il “mercato” è al centro della costituzione americana, il “cittadino” è al centro della costituzione italiana. Pertanto, mentre nella nostra costituzione la salute è un “diritto fondamentale” del cittadino, nella costituzione americana la salute è una “responsabilità individuale” del cittadino. Il ché significa che se uno può si cura, se non può, sono affari suoi. Per la verità negli Stati Uniti esiste “Medicaid”, che è un sistema sanitario pubblico per i poveri. Medicaid deriva da una legge del 1965, destinata ai poveri, voluta da Lyndon Johnson. Ottiene tale assicurazione sanitaria gratuita il 23% della popolazione degli Stati Uniti.
Nonostante i miglioramenti (Obamacare) quel sistema sanitario per i poveri non è neppure lontanamente paragonabile al Sistema sanitario italiano per qualità ed efficienza.
Il presidente Lyndon Johnson, nominato subito dopo l’uccisione di John Kennedy, nello stesso anno varò anche “Medicare” che assiste gratuitamente i cittadini dai 65 anni in più. Il primo a beneficiarne fu l’ex presidente Harry Truman. Questa seconda assicurazione pubblica dà assistenza al 17% della popolazione. Pertanto, in tutto, ottiene l’assistenza pubblica gratuita soltanto il 40% della popolazione.
Il restante 60% non ha assicurazione sanitaria. La deve comprare dalle esosissime assicurazioni sanitarie private, come quella del povero Brian Thompson, oppure deve pagare le cure di persona, volta per volta.
I costi sono altissimi. Ad esempio la sedazione per fare una colonscopia costa 1.200 dollari e il costo del medico che pratica la vaccinazione antimorbillosa al bambino può costare 1.500-2.000 dollari. Si può immaginare quanto possa costare un parto naturale o il cesareo, o la cura per una frattura di femore, o un’operazione chirurgica per un cancro. Ciò aiuta a capire per quale motivo nel 1982, quando venne applicata la legge sanitaria 833/78 di Tina Anselmi, molti americani chiesero e ottennero la cittadinanza italiana per poter venire in Italia per le cure del cancro, in quanto in America era impossibile affrontarne le spese.
Ma non basta, c’è dell’altro su cui riflettere: le assicurazioni private americane non hanno la stessa “mission solidaristica” del Sistema Sanitario pubblico italiano, che riflette l’articolo 32 della nostra Costituzione. La loro mission è il “profitto”. Per questo le Assicurazioni americane hanno trovato logico affidare alla Intelligenza Artificiale (I.A.) il compito di selezionare i richiedenti un contratto di assicurazione sanitaria. La I.A. utilizza un algoritmo per esaminare il candidato ad essere assicurato e può accadere che lo rifiuti. Nell’algoritmo sono inseriti vari fattori di valutazione tra cui l’età, il sesso, malattie pregresse, malattie croniche (come artrosi, ipertensione, obesità, cardiopatie, neuropatie, problemi psicologici, assetto familiare, professione, reddito, livello culturale e intellettuale, etc.), per non parlare della familiarità per tumori o Alzheimer e insufficienza renale. I soggetti perfetti, giovani e ricchi, sono ideali e vengono accettati. Tutti gli altri possono essere rifiutati, oppure possono vedersi presentare un contratto talmente costoso da doverci rinunciare.
Coloro che accettano di sottoscrivere quei contratti, abnormemente lunghi e particolareggiati, possono accedere alle cure. In tal caso, una volta curati e dopo aver pagato, presentano la fattura agli uffici dell’assicurazione per ottenere il risarcimento integrale delle spese. A questo punto il documento viene esaminato dalla I.A. e da operatori esperti e, qualora vi sia la minima difformità col contratto firmato, la compagnia di assicurazione rifiuta di pagare il conto. Questo fatto spiacevolissimo è frequente. Il povero paziente, che in genere appartiene alla classe media americana, in un colpo si trova indebitato con le banche e precipita in povertà, correndo i rischio di perdere anche la casa, e di finire nella categoria dei nullatenenti.
L’influenza delle assicurazioni sanitarie private sulla vita degli americani non si limita a questo. Vi sono molte varianti. Una riguarda il numero di figli della coppia. Qualora la coppia abbia intenzione di mettere al mondo un secondo figlio ne deve discutere con l’assicurazione sanitaria privata. A questo punto il prezzo da pagare per l’assicurazione della famiglia esplode. Ciò condiziona la decisione di aumentare la famiglia. Ne consegue che gli effetti di questa forma di assistenza possono interferire sulla demografia nazionale. Se ciò avvenisse in Italia il fatto sarebbe talmente grave da interessare immediatamente gli organi politici. Questo fenomeno, che è da attendersi in una società la cui mission è il profitto, non avviene in una società dove la mission è la solidarietà fra individui.
Oggi in Italia siamo davanti ad una svolta che potrebbe avere conseguenze sociali simili a quelle già ben delineate in America, dove, come si sa, le cose avvengono anni prima che da noi.
Le proposte che vengono oggi avanzate in casa nostra per ricostituire la futura Sanità pubblica sono due.
Prima proposta: – visto che l’invecchiamento della popolazione provocherà un forte aumento della spesa sanitaria, converrebbe concentrare lo sforzo economico nel finanziamento di pochi centri ospedalieri iper-attrezzati e super-dotati di personale sanitario specializzato, da collocarsi a Cagliari e Sassari -. Ne consegue che i piccoli centri ospedalieri delle province dovranno essere chiusi o limitati ad una elementare assistenza di base come quella delle RSA e degli ospedali di comunità a bassissima specializzazione.
Ciò avrà la conseguenza di provocare l’ iper-afflusso di pazienti ai DEA di II livello di Cagliari e Sassari. Dato che i DEA di II livello non possono soddisfare la richiesta di salute di tutti i richiedenti, si creeranno immense liste d’attesa. A causa dei lunghi tempi d’attesa sarà necessario ricorrere ai privati.
Chi potrà permetterselo, dovrà pagare, con propri fondi, le cure e le visite specialistiche finché potrà. Chi non potrà permetterselo aspetterà fino alla naturale fine della propria storia patologica. Questo fatto (dell’esistenza di cittadini che non possono accedere alle cure), seppure non dichiarato ufficialmente, sta già avvenendo e sta colpendo anche le classi medie più agiate. A mò d’esempio, e per capire quanto già sia esteso il fenomeno, è interessante leggere una lettera al direttore del Corriere della Sera del 12 dicembre 2024. Un professore di chirurgia dell’Università la Sapienza di Roma si è ammalato di cancro alla prostata, con metastasi. E’ stato operato, irradiato e sottoposto a chemioterapia ma inutilmente. Ha scoperto che esiste in Europa una nuova terapia con radioisotopi, già approvata dagli organismi scientifici internazionali. Il radiofarmaco si chiama “Lutetio-177 PSMA” e si somministra due volte la settimana per tre settimane. La guarigione dalle metastasi è certa. C’è un problema: il costo per il trattamento è di 130.000 euro per 6 sedute, in Svizzera, e la somma deve essere interamente anticipata dal paziente. Gli amici e i colleghi hanno aperto un “crowfunding” per coprire le spese. Questo paziente, nell’Italia dell’articolo 32 della Costituzione, è stato costretto a chiedere aiuto.
Ora, se tanto succede ad un medico, professore universitario di chirurgia a Roma, cosa potrebbe succedere a uno sconosciuto abitante del Sulcis Iglesiente? L’America di Brian Thompson e Luigi Nicholas Mangione è pericolosamente vicina.
Esiste il dilemma dei costi per la Sanità. Ed esistono molte analisi sul perché siano aumentati. Quotidianamente esperti commentatori suggeriscono, nelle pagine dei giornali, di ridurre le prestazioni sanitarie per le quali il paziente è esentato dalle spese, e di accentrare la Sanità in pochi centri.
In Sardegna, una proposta di soluzione avanzata da fonti autorevoli, è rappresentata dallo accentramento delle strutture ospedaliere a Cagliari e a Sassari. Ciò comporta la scomparsa degli ospedali delle province.
La scomparsa della sanità ospedaliera dai territori provinciali apre la strada ad una conseguenza: – la necessità di rivolgersi alle Mutue private per acquistare le assicurazioni sanitarie -. I costi delle mutue private saranno proporzionali al livello di assistenza sanitaria scelto. A questo punto saremo completamente in mano alla logica del profitto. Seppure si garantisse la sanità gratuita agli indigenti e ai vecchi, avremmo sempre almeno il 60% – 70% della popolazione privato della sanità come oggi la intendiamo.
E’ facile immaginare le conseguenze sulla stessa struttura sociale.
Seconda proposta: – restituire alla popolazione il reintegro in attività degli 8 Ospedali DEA di I livello esistenti nelle 8 province sarde. Sarebbe il modo più concreto di re-instaurare un rapporto col mondo della società reale rispettando il desiderio di sanità così come esisteva, da 70 anni, nel costume di vita delle popolazioni. Questo aspetto non andrebbe trascurato -.
Questa scelta comporta la necessità e l’urgenza di fermare il tentativo di accentramento globale della sanità ospedaliera a Cagliari e Sassari e imporre, agli ospedali sede di DEA di II livello, l’esclusiva competenza per funzioni altamente specialistiche e poco frequenti (come appunto sono la neurochirurgia, la cardiochirurgia, i trapianti d’organo e chirurgie vascolari, polmonari, pancreatiche, grandi ustionati e Rianimazione). Tutte le altre patologie (traumatologiche, mediche internistiche, psichiatriche, nefrologiche, epatologiche, neurologiche, geriatriche, infettivologiche, pediatriche, geriatriche, dermatologiche, di chirurgia elettiva e d’urgenza addominale, urologica, ginecologia e anche vascolare, otorino-laringoiatrica, etc.) andrebbero lasciate all’esclusiva competenza degli 8 ospedali DEA di I livello delle province. Attorno agli ospedali DEA I livello, ridiventati centri di cura e di formazione, si organizzerà, in una stretta osmosi funzionale e professionale, la rete della medicina di base.
Ferma restando l’attuale organizzazione gerarchica nella dirigenza amministrativa delle ASL, si ridaranno le funzioni di controllo ai Sindaci del territorio. I Comuni, rappresentati dai Sindaci, in quanto titolari delle funzioni amministrative dello Stato (art. 118 della Costituzione) sono i naturali e sovrani controllori della corretta realizzazione del diritto alle cure previsto dalla Costituzione.
L’attuale “Chimera sanitaria”, fabbricata dai numerosi emendamenti che hanno mostruosamente modificato la legge 833/78, necessita di una figura meno mitologica ma con uguale decisione che corregga la caduta rovinosa della sanità.
Mario Marroccu
