Nel 1945, negli Stati del Sud degli Stati Uniti d’America, si producevano quantità enormi di pomodori e per la raccolta si impegnavano innumerevoli squadre di raccoglitori. In quell’anno venne inventata una macchina che tagliava le piantine con i pomodori maturi e le metteva in carrelli che finivano in stazioni di cernita per lo stoccaggio. Le macchine ridussero moltissimo lo sforzo di raccolta e il prezzo dei pomodori crollò. Le macchine era molto costose ma i pochi che potevano permettersele avevano la possibilità di immettere nel mercato i pomodori a prezzo dimezzato. Il risultato della concorrenza fu implacabile.
Dopo un anno dei 6.000 produttori preesistenti ne sopravvissero solo 60. Gli altri, quelli senza la macchina, fallirono e con essi scomparve il lavoro per decine di migliaia di operai.
Questo è un racconto fatto dagli economisti per spiegare come la tecnologia che fa a meno dell’uomo è vincente ed è conveniente per chi la usa e per chi gode dei suoi vantaggi. Altri però non ne godono.
Per questo, oggi un termine entrato nella valutazione di risultato delle faccende umane è “Sostenibilità”.
Si parla, secondo il caso, di “Sostenibilità ambientale”, “Tecnologica”, “Digitale”.
In effetti, si è visto che ogni attività umana, che si avvale della tecnologia, genera vantaggi e svantaggi.
Per quanto riguarda la scienza medica, oggi si punta sempre di più sulla tecnologia, sul digitale e sulla robotica. Tuttavia, anche in questo caso, c’è un limite alla tecnologia che dovrebbe sostituire l’Uomo; oltre di esso non è più vantaggiosa.
Faccio un esempio. Se un paziente deve essere operato per calcolosi della colecisti, o per un tumore renale, o per un utero fibromatoso, è possibile farlo con un “robot da sala operatoria”.
Questo metodo promette poco dolore, decorso rapido, dimissione in 2-3 giorni, veloce ripresa delle attività usuali; pertanto, tutti oggi vogliono il robot: lo vogliono sia i chirurghi che i pazienti.
Quindi, si conclude che la tecnologia robotica in chirurgia è il futuro, ma pensare di impiegarla in tutte le patologie è un’illusione.
L’impiego del robot in sala operatoria ha indicazioni limitate. Il robot va bene per le malattie ad andamento cronico, trattabili con cure programmabili; pertanto, va bene per un Ospedale che fa chirurgia programmata ma non va bene per la chirurgia delle patologie tempo-dipendenti.
Cos’è questa chirurgia?
E’ la chirurgia delle patologie improvvise, gravi, che portano a morte il paziente se non si è velocissimi nell’operarlo. Per esempio: l’emorragia cerebrale per rottura improvvisa di un aneurisma. In questo caso il robot non può essere utilizzato. Oppure, prendiamo il caso dell’incidente della strada con rottura traumatica di milza e fegato: il chirurgo deve essere più veloce della luce, aprendo l’addome, asportando la milza, e riparando il fegato; il tutto in un mare di sangue che non lascia vedere bene l’anatomia del campo chirurgico, e dove l’abilità manuale è determinante sia per perfezionare la diagnosi man mano che procede l’intervento, sia per fare la migliore scelta sulla strategia da usare, e cambiarla, se necessario, subito dopo.
Oppure, prendiamo il caso dell’Ostetrica che sta assistendo un travaglio e che, improvvisamente, si accorge che bisogna rapidamente passare dall’ostetricia all’intervento cesareo, pena la morte della madre e del bambino.
Oppure, ancora, il politrauma per incidente della strada o in fabbrica, o anche la più frequente frattura del femore o la frattura della colonna vertebrale per una banale caduta.
Come si comprende, in questi casi patologici tempo-dipendenti, l’uso del robot non ha alcun senso. L’intervento umano diretto è preziosissimo, imprescindibile e necessario. Ancora di più è necessario per dializzare d’urgenza un paziente in insufficienza renale acuta, o per assistere uno scompenso cardiaco o respiratorio.
Ho portato gli esempi di queste situazioni gravi per essere più immediato, ma si può continuare sulla stessa falsariga, citando il caso del massaggiatore che soccorre il calciatore in campo per la distorsione di una caviglia; oppure il pediatra che dolcemente abbassa la lingua del bambino per esplorare la profondità del cavo orale alla ricerca di una possibile tonsillite suppurativa febbrile. è immaginabile un robot per queste procedure? No. In moltissimi casi l’intermediazione del robot è assurda. Questi esempi sono utili per distinguere fra due tipi di malattie: quelle croniche, prevedibili, e curabili, secondo un programma e quelle imprevedibili, urgenti, urgentissime tempo-dipendenti (come l’infarto). Le prime sono affrontabili da una struttura ospedaliera tecnologicamente dotata ad hoc e che impiega poco personale. Le seconde invece devono essere dotate di personale specializzato, il cui compito fondamentale è quello di fare diagnosi rapide, prendere le decisioni giuste, cambiarle in corsa se serve, ed ignorare completamente l’entità delle spese e l’equilibrio di bilancio del proprio datore di lavoro.
Stiamo parlando di due mondi diversi. Uno è il mondo della Medicina programmabile e robotizzabile, l’altro è il mondo della Medicina di urgenza tempo-dipendente. Il primo è fonte di guadagno per la struttura; il secondo è fonte di spese e pessimi bilanci, a causa della maggiore quantità di personale specializzato che impiega.
Per tale ragione è impossibile confrontare i risultati di produttività degli Ospedali privati con quelli dei Presidi Ospedalieri di I Livello (come il Sirai di Carbonia), sedi di DEA di I Livello (Dipartimento di Emergenza e Accettazione).
Gli Ospedali privati sono dedicati alla medicina e chirurgia d’elezione programmabile. Le loro procedure sono eseguibili secondo un diario che non riserva sorprese. In tali ospedali le attività mediche e chirurgiche vengono concentrate nelle ore che vanno dalle 8.00 del mattino alle 14.00. Nelle ore della sera, della notte, e dei giorni prefestivi e festivi, le attività rallentano fino a fermarsi; il lavoro di assistenza ai malati viene affidato ad un Medico di guardia, che talvolta ha in carico più di un reparto. Invece i Presidi Ospedalieri di I Livello con DEA non interrompono mai il loro lavoro.
La loro “mission” è, soprattutto, l’“urgenza” del paziente acuto grave o gravissimo. L’urgenza non ha orario e non si può inserire in una lista d’attesa. L’urgenza annulla la possibilità di concedere pause all’attività medica e chirurgica.
L’attività è continua e perenne. Pertanto, mentre negli Ospedali privati il personale è massimamente presente nelle ore del mattino, dal lunedì al venerdì, e perlopiù è assente la sera, la notte, e nei giorni prefestivi e festivi, nei Presidi Ospedalieri di I Livello (come il Sirai ed il CTO) il personale, che è sempre d’Urgenza, è presente in reparto.
Vi è poi una quota di personale che non è di turno ma è prontamente disponibile con arrivo in reparto entro 30 minuti.
Questa enorme differenza comporta anche un’enorme discrepanza nel rapporto fra posti letto/operatori sanitari /costi.
Nei reparti d’urgenza del Presidio Ospedaliero di I Livello deve essere presente lo Specialista di turno, inoltre per ogni specialità chirurgica e medica devono essere immediatamente disponibili, sia i medici che gli infermieri formanti l’equipe perfetta. Le équipes devono essere presenti o disponibili in 3 turni al giorno (mattino-sera-notte), sempre. Non esistono giorni festivi per le équipes. Ciò significa che i Presidi di I Livello hanno bisogno di una compagine di Personale pronta sia alle attività di routine sia a quelle di urgenza e, pertanto, il numero di dipendenti deve essere doppio rispetto a quello degli Ospedali privati.
Ne consegue che gli Ospedali privati, con il loro poco personale, spesso convenzionato, sviluppano una produttività sanitaria enorme, con poca spesa e molto utile.
I Presidi d’urgenza di I Livello, viceversa, hanno un costo altissimo sia in fase di operatività, sia in fase di attesa, e l’utile è in negativo.
In sostanza, i due tipi di struttura non sono neanche lontanamente paragonabili sia per complessità di organizzazione, sia per i costi e per i risultati.
I Presidi Ospedalieri di Base devono fornire le prestazioni d’urgenza col Pronto Soccorso ed avvalersi di Personale reperibile.
I Presidi di I Livello, maggiormente impegnati, devono avere gli Specialisti in presenza nei reparti nell’arco delle 24 ore.
Per esempio, un Ospedale privato che abbia due sale operatorie in attività ha bisogno di due anestesisti in presenza solo al mattino. Invece negli ospedali di I Livello, con lo stesso numero di sale operatorie, vi devono essere due Anestesisti di mattina, uno di sera, uno di notte e due anestesisti per la Rianimazione per ognuno dei tre turni. Queste presenze devono essere assicurate sempre anche nel caso non avvengano emergenze.
Similmente dicasi per le équipes infermieristiche di sala operatoria. Tali turni di presenza attiva o di semplice attesa, devono essere presenti sempre, festivi inclusi.
Si comprende che questo triplo turno quotidiano deve essere attivo in tutti i reparti che fanno emergenza: la Medicina, la Chirurgia, l’Ostetricia, la Pediatria, la Traumatologia, la Radiologia, il Laboratorio, il Centro Trasfusionale, la Psichiatria, la Cardiologia, la Dialisi, il Pronto Soccorso, l’Anestesia e la Rianimazione, L’Otorinolaringoiatria, l’Oculistica, la Neurologia.
Quanto detto, conduce alla conclusione che gli Ospedali di I Livello devono avere organici completi e numerosi e la loro gestione è molto difficile e costosa. Gli Ospedali di I Livello in Italia sono 260, 7 in Sardegna: l’Ospedale di Nuoro, di Olbia, di Sassari, di Oristano, di San Gavino Monreale, di Carbonia ed il SS Trinità di Cagliari.
Inoltre, vi sono in Sardegna 2 Ospedali di II Livello: il Brotzu di Cagliari e l’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari.
Tutti gli altri Ospedali sardi sono Presidi di Base e, in caso di necessità per urgenze gravi, devono trasferire i pazienti più impegnativi negli Ospedali di I e II Livello.
Quanto detto, conduce alla conclusione che gli Ospedali della nostra provincia del Sulcis Iglesiente sono preziosissimi, che nessun Ospedale privato può sostituirsi ad essi e che dobbiamo salvaguardarne l’esistenza, l’efficienza ed il capitale umano e culturale che vi è racchiuso. Dopo, vengono per ordine di importanza, gli edifici nuovi ed i robot.
