Sanità

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La Sanità pubblica, prima che crolli, deve essere adeguata alla nuova demografia – di Mario Marroccu

Il buon funzionamento della sanità pubblica dipende dalle scelte della politica. Non esiste una politica ideale per sempre. Esiste invece una politica adatta ai tempi che si stanno vivendo. Per esempio l’organizzazione sanitaria pubblica cambia se si è in guerra o in pace. Soprattutto, cambia in base alla demografia, cioè in base all’analisi del ciclo vitale delle persone che compongono la società. La demografia in Sardegna ha aspetti del tutto singolari rispetto a tutte le altre regioni italiane. L’Italia, a sua volta, ha caratteristiche demografiche diverse rispetto gli altri stati europei e diversi devono essere i provvedimenti da prendere.
La curva demografica dell’Italia dal 1945 al 2025 ha avuto un andamento vario e contraddittorio che necessiterebbe di una rivoluzione del sistema sanitario attuale. E’ un compito difficilissimo che spetta ai politici che noi eleggiamo.
Nel 1946 vi erano in Italia 45,5 milioni di residenti; fu l’anno in cui iniziò il Baby boom, cioè il fenomeno della iper-natalità nel dopoguerra. Quell’anno nacquero un milione e trentaseimila bambini.
Nel 1946 la speranza di vita dei nuovi nati era di 50-60 anni, con un tasso di natalità di 22,8 nati per mille abitanti; tasso di mortalità fu di 11,7 per mille abitanti. Il numero dei nati era il doppio del numero dei morti. Allora la popolazione era formata da molti giovani e pochi vecchi.
Il Baby boom continuò per 20 anni; nel 1966 rallentò e iniziò l’invecchiamento della popolazione.
Nell’anno 2025 vi erano in Italia 59,9 milioni di abitanti, si registrarono 355.000 nascite. I decessi furono 652.000, con un saldo negativo di meno 296.000 unità. L’aspettativa di vita nel 2025 è salita agli 81 anni per i maschi e 85 anni per le donne. La popolazione è aumentata nel Trentino-Alto Adige (+4,2 per mille); è diminuita a Sud (-5,1 per mille in Sardegna). Nel 2025 i decessi sono stati il doppio delle nascite. L’indice di natalità medio in Italia è oggi pari a 1,14 figli per donna fertile. In Sardegna l’indice di fertilità è sceso a 0,85 figli per donna fertile. Nel Sulcis Iglesiente l’indice di fertilità è ancora più basso che nel resto della Sardegna: è pari a 0.75 nati per donna fertile.
Visto che la demografia dimostra che, per sostituire tutti i deceduti, è necessario un indice di natalità di sostituzione pari ad almeno 2,1 figli per donna fertile, si conclude che la popolazione in Sardegna e, soprattutto, nel Sulcis Iglesiente, si sta avviando verso la sua ineluttabile scomparsa.
Su tutti e, soprattutto, sui nati durante il Baby boom, in Italia, incombe l’età pensionabile. Si tratta di quell’età in cui cessa l’obbligo di avere un reddito da lavoro e inizia il diritto al godimento di una rendita vitalizia erogata dallo Stato. Il cambiamento del ciclo vitale degli italiani cambierà l’economa e, soprattutto, la spesa pensionistica e assistenziale. La spesa di Stato più onerosa è quella sanitaria. Sia per questo che per la carenza ingravescente dei nuovi nati e il calo conseguente dei futuri iscritti in Medicina all’Università, si devono prendere già oggi provvedimenti drastici e immediati.
Colui che dichiarò che 65 anni dovesse essere l’età in cui si entra nella categoria degli anziani, con diritto alla pensione, fu il cancelliere tedesco Ottone von Bismark nel 1889. La novità venne copiata dall’Italia nel 1895. In Italia quella disposizione, di quasi un secolo e mezzo fa, venne modificata nel 2019. L’età pensionabile venne spostata dai 65 anni ai 67 anni. Fu per effetto della legge “Salva Italia” del 2011 di Mario Monti ed Elsa Fornero. Per arrivarci ci vollero la crisi economica mondiale iniziata col fallimento della banca Lehman- Brothers e la crisi del governo Berlusconi del 2008. Con la nuova legge Monti-Fornero l’età per entrare in pensione fu legata alla “speranza di vita”. Fu una rivoluzione. Per effetto di quella legge, quanto più saremo longevi e più grande sarà la speranza di vita, tanto più tardi si andrà in pensione. Ciò apre alla possibilità che la pensione, per effetto dell’allungamento del ciclo vitale degli italiani, si possa godere, in futuro, ad un’età molto superiore ai 70 anni.

Nel giro di alcuni decenni vi sono stati non previsti cambiamenti demografici. Nel 1946 la metà degli italiani aveva meno di 30 anni (50%). Oggi solo un quarto degli italiani ha meno di 30 anni (25 %). La popolazione italiana è, globalmente, per il 45% oltre i 50 anni d’età. Se la curva demografica mantiene la direzione verso un ulteriore invecchiamento, si porrà questo dilemma: «Quale sarà il rapporto fra la popolazione attiva e i pensionati nei prossimi anni? Quali effetti ricadranno sull’Economia nazionale, la Difesa e la Sanità?».
Il problema se lo pone (su l’”Unione sarda”) il professor Mariano Porcu, ordinario di “Statistica sociale” all’Università di Cagliari. Egli trova che affrontare il problema contando quante persone abbiano superato i 65 anni sia un criterio semplicistico da evitare. In pratica, dice che questo non è più il tempo di Ottone von Bismark, e i criteri di classificazione della società devono cambiare. Il suo ragionamento si basa su questa considerazione: «La ricchezza nazionale dipende sempre meno dalle persone, mentre dipende sempre più da ciò che esse sanno fare». Il problema è sentitissimo nell’ambiente ospedaliero, dove quasi tutti i primari e gli specialisti “Baby boomers” stanno andando in pensione. Vedremo come si può applicare il concetto espresso dal prof. Mariano Porcu su medici e ospedali. In sostanza, egli sostiene che il vero capitale umano non sta semplicemente nell’età ma nella capacità di produrre ricchezza ed efficienza, nella capacità di saper apprendere ancora nuove competenze, nell’esperienza e nel saper progettare e fare.
Dato che ormai è certo che l’invecchiamento della popolazione aumenterà, ci si deve chiedere di quale capitale umano disporrà la popolazione nei prossimi decenni. Il professor Mariano Porcu è certo che il capitale umano, basato sulle conoscenze accumulate, pur invecchiando, migliorerà. L’invecchiamento così assume una luce diversa. Se è vero che il capitale umano sarà dotato di conoscenze ed esperienze più ampie che nel passato, allora è certo che in questi tempi di grande cambiamento demografico è necessario salvare il più possibile tutto il capitale di conoscenze accumulate, affinché continui ad essere utilizzabile a vantaggio della Società. La popolazione dei settantenni attuale non è neanche lontanamente paragonabile per efficienza fisica ed intellettuale, alla società tedesca di Ottone von Bismark, o del dopoguerra italiano. Oggi l’anziano italiano, che ha una prospettiva di vita di almeno 15 anni in più dopo il pensionamento, è in buono stato di salute ed efficienza. Alla luce di questi dati si può avanzare il ragionamento conseguente, cioè: visto che l’aspettativa di vita si è allungata di circa 20 anni rispetto a quella del 19° e 20° secolo, si dovrebbe progettare come impiegare i cosiddetti anziani e dare concretezza alle espressioni “capitale umano” e “invecchiamento attivo”.
Nel caso degli ospedali pubblici, è evidente a tutti che con la perdita di personale esperto e competente, a causa del pensionamento, è avvenuto il crollo dell’efficienza ospedaliera. In controtendenza, si osserva l’attuale efficienza delle Case di cura private. E’ noto che mentre gli ospedali pubblici si privano, per pensionamento, dei medici più esperti, le Case di cura si dotano di quegli stessi medici specialisti e li utilizzano con profitto. Mentre lo Stato li ha resi inidonei, per motivi demografici, a continuare a lavorare in ospedale, essi producono prestazioni mediche di altissimo livello in un settore ospedaliero non statale. Nonostante la ridotta efficienza fisica, quegli specialisti conservano capacità intellettuali elevate, accumulate in almeno 42 anni di professione. In Germania i medici anziani vengono impiegati come tutor dei giovani medici. Ciò che i tutor trasferiscono ai loro allievi è “l’esperienza clinica”.
L’esperienza clinica è quel valore aggiunto della conoscenza che si apprende direttamente sul corpo del malato, visitandolo, ascoltandolo, verificando su di esso i dati di laboratorio e strumentali, fino a costruire la diagnosi definitiva (Epicrisi). Alla “epicrisi” segue la decisione sull’iter terapeutico entro cui fare molte e variabili scelte. Le scelte verranno documentate in certificati che avranno un valore medico legale carico di responsabilità. C’è chi pensa che i medici potranno essere sostituiti dall’Intelligenza Artificiale, ma ciò non è possibile. Gli atti umani prodotti dal medico non sono riproducibili con gli algoritmi dell’Intelligenza Artificiale. Primo perché l’IA non è dotata di intelligenza; secondo perché la IA non prende decisioni; terzo perché chi non prende decisioni non ha responsabilità. Quarto perché la IA è un oggetto che viene utilizzato dall’uomo. E l’uomo, con la sua creatività, governa ai suoi fini la IA.
A rafforzare il concetto che l’arte medica è un prodotto intellettuale genuinamente umano, pochi giorni fa il professor Giuseppe Remuzzi, direttore dell’Istituto Mario Negri, ha dichiarato sul “Corriere della sera” che i medici non saranno un prodotto degli studi universitari, fatti di lezioni frontali e libri mandati a memoria. Egli dice testualmente: «…la medicina di domani sarà affiancata dagli algoritmi ma.. per arrivare ad un risultato certo non abbiamo ancora le idee chiare…e…ritengo che per sempre dovrà esistere il connubio tra scienza, tecnologia e clinica».
Nella parola “clinica”, opportunamente utilizzata da Giuseppe Remuzzi, sta il nocciolo della funzione del medico. Mentre la “tecnologia” e la “scienza” vengono impartite dall’Università, la “clinica” viene appresa dall’esperienza sul campo, sotto la guida del medico anziano esperto. La “clinica” è la conoscenza che viene acquisita giorno per giorno negli ospedali. E’ lì che avviene il trasferimento della conoscenza esperienziale dai medici esperti ai giovani. Il “Maestro “ è il Primario. Egli viene affiancato dagli Aiuti anziani. Queste due figure che, dopo durissimi esami ministeriali a Roma, assumevano la funzione di guida alla formazione clinica dei medici neo-assunti, sono quasi scomparse dagli ospedali. Recentemente abbiamo appreso che dei 30 primariati ospedalieri vacanti, richiesti dal direttore generale ad Ares, ne sono stati coperti solo 3. Questo depauperamento di primari è l’effetto del massivo pensionamento di tantissimi Primari e Medici specialisti anziani, nati nell’epoca del Baby Boom, che hanno raggiunto l’età di 65-67 anni. Il Sulcis Iglesiente è un caso unico al mondo, ignoto anche alla politica ufficiale, su cui mi accingo a dare riscontri. Bisogna sapere che secondo le regole dalla demografia un popolo, per mantenersi in esistenza, deve avere un indice demografico pari a 2,1 nati per donna. In Europa molte nazioni, come per esempio la Francia, nell’anno 2025 lo hanno raggiunto.
L’Italia l’anno scorso ha raggiunto l’indice di natalità di 1,12 nati per donna. L’Italia è in decrescita di nuovi nati mentre stanno relativamente aumentando gli anziani, per effetto della longevità. La Sardegna è la regione che ha il peggiore indice di natalità in Europa perché sono nati 0,85 bambini per donna.
All’interno della Sardegna la peggiore Provincia che ha il più basso indice di natalità è il Sulcis Iglesiente con il suo 0,75 nati per donna. Un indice di natalità così basso, che è il più basso del mondo, si trova soltanto nella Corea del Sud. Pertanto, la Corea del Sud non raggiunge l’indice di “sostituzione” che deve essere di almeno 2,1 nati per donna, e si avvia verso un invecchiamento irreversibile, con moltissimi anziani in pensione e pochissimi bambini neonati. La scarsa nascita di bambini comporterà presto un effetto visibile: in dieci anni avverrà il dimezzamento del numero degli iscritti alle Università e il crollo dei laureati. Il Sistema sanitario nazionale coreano ha già pochissimi medici. Da ciò si dovrebbe desumere che, come in Sardegna, le loro liste d’attesa negli ospedali per patologie programmate siano di almeno 4-12 mesi, e le attese nei Pronto soccorso per le urgenze siano di decine di ore seduti in attesa in panchina. In realtà la Corea del Sud oggi ha il più alto numero di laureati al mondo e gli ospedali, nonostante la scarsità di medici, danno un’assistenza accettabile con 2 settimane d’attesa, al massimo, per interventi chirurgici programmati e 15 minuti d’attesa al Pronto Soccorso. Si hanno questi risultati nonostante la Corea del Sud conti su 2,6 medici ogni 1.000 abitanti mentre l’Europa conta su una media di 4 medici su 1.000 abitanti. In realtà, nonostante le difficoltà a causa del basso numero di giovani medici, la Corea del Sud sta già applicando i principi esposti dal professor Mariano Porcu nella sua recente intervista pubblicata su l’Unione Sarda. Basa tutto sulla formazione continua universitaria e sulla modernizzazione tecnologica. Per compensare la carenza di personale il Sistema Sanitario nazionale coreano si basa su una dotazione massiccia di posti letto ospedalieri con 12,5 posti letto ogni 1.000 abitanti, pari a 1 posto letto ogni 83 abitanti. Invece gli ospedali della Provincia del Sulcis Iglesiente hanno, per 130.000 abitanti: 1 posto letto ogni 650 abitanti. Inoltre, la Corea del Sud ha dotato i suoi ospedali di un’alta densità di apparecchiature diagnostiche avanzate allo scopo di minimizzare i tempi delle liste d’attesa. Se si considera che dal 2007 al 2022 l’Italia ha perso 20.000 posti letto (passando da 214.000 a 182.000) si riesce a valutare quanto lontane siano state le soluzioni adottate da noi a Carbonia e Iglesias rispetto alla Corea del Sud e rispetto ai suggerimenti del prof. Mariano Porcu. Per quanto riguarda la provincia del Sulcis Iglesiente si è passati da circa 700 posti letto per 130.000 abitanti del 2000 agli attuali 200 posti letto.

Nota bene: nell’anno 1992 nel Sulcis Iglesiente, quando la nostra Sanità provinciale era efficiente, avevamo un numero di medici e di posti letto paragonabile ai livelli coreani. Le riforme sanitarie successive al 1992, e il gelo demografico, sottovalutato, degli ultimi 30 anni, ci hanno condotto alla situazione attuale.
Oggi, nel 2026, si cerca di compensare le nostre deficienze sanitarie con l’istituzione degli “Ospedali di comunità”. In realtà gli “Ospedali di comunità” non sono veri ospedali. Sono luoghi adatti ad ospitare temporaneamente i pazienti dimessi dai veri ospedali, che non possono essere ricevuti in famiglia. Non hanno Pronto soccorso, non hanno medici ospedalieri, sono totalmente gestiti da infermieri. Sono in realtà dei semplici ricoveri infermieristici. Noi avevamo già strutture simili, situate all’interno dell’ospedale Sirai, in ambienti collaterali. Si ricorderà il reparto nominato “Medicina seconda” situato dove attualmente si trova il Servizio Dialisi, a Carbonia. Era utile e logico per la sua più adatta collocazione. Con le riforme venne eliminato.
Se ascoltassimo i suggerimenti forniti dai nostri scienziati competenti in Sanità, per salvarci dalla crisi sociale sanitaria che ci attende, dovremmo:
– Aumentare la spesa pubblica per migliorare l’istruzione delle giovani generazioni.
– Ricostituire le scuole ospedaliere di medicina post-universitaria.
– Potenziare la strumentazione diagnostica pubblica.
– Contrattare, con medici messi in pensione, una forma di tutoraggio sanitario ospedaliero.
– Valutare il riutilizzo dei medici messi a riposo con un progetto di “invecchiamento attivo”.
– Sostenere economicamente i giovani liceali che vorrebbero accedere ai corsi di laurea in Medicina.
– Fermare l’opera di centralizzazione del Sistema sanitario nei due poli ospedalieri di Cagliari e Sassari.
– Programmare l’immediata riattivazione degli ospedali provinciali (sono i sei ospedali delle sei province, oltre quelle di Cagliari e Sassari).
– Aumentare, moltiplicare il numero dei posti letto ospedalieri.

– Trasferirvi gli ospedali di comunità.
– Riaprire le scuole infermieristiche (con diploma finale) per ogni ospedale provinciale.

– Assumere i primari per i reparti ospedalieri che ne son privi e affidare loro le funzioni di docenza nelle varie discipline ospedaliere.
– Dotare tutti i Servizi di personale di ruolo definitivo, e adeguare gli stipendi per assicurarsi che non si debba mai più ricorrere ai sostituti temporanei.
– Restituire ai Sindaci delle varie ASL i poteri di controllo, proposta e gestione sanitaria, attraverso una loro rappresentanza politica all’interno dall’Amministrazione delle ASL.

Mario Marroccu