La Sanità pubblica dalla democrazia perfetta all’oligarchia – di Mario Marroccu
In Sanità stiamo pagando le conseguenze di fatti politici avvenuti 34 anni fa, in seguito all’indagine di “Mani pulite” del 1992. Fu allora che si misero le basi della distruzione del Sistema Sanitario Nazionale inventato da Tina Anselmi nel 1978. Nel 1992 avvennero fatti talmente gravi che ebbero come esito la distruzione della “Prima Repubblica” e il passaggio alla “Seconda Repubblica”. Nel corso di quella transizione il Sistema Sanitario fu sottoposto ad una procedura di revisione politico-gestionale che comportò l’eliminazione dei rappresentanti politici locali dalle USL. Ciò fu causa della progressiva decadenza degli apparati sanitari territoriali; la massima vittima di quei fatti furono gli ospedali provinciali. Lo confermano le tesi pubblicate in questi giorni da illustri costituzionalisti, politologi e sociologi.
Secondo le recenti pubblicazioni di Luciano Canfora e Sabino Cassese, per capire cosa avvenne, si deve porre attenzione al susseguirsi di fatti storici determinanti.
In sequenza sono questi: la Prima Repubblica, nata nel 1946, e perfezionata colla Costituzione del 1948, obbligava i rappresentanti politici eletti al rispetto delle regole della “democrazia”. In democrazia lo strumento fondamentale che garantisce l’uguaglianza fra tutti è la “legge elettorale”. A sorvegliarne la corretta applicazione all’inizio furono Giuseppe Saragat, Alcide De Gasperi e Palmiro Togliatti.
Secondo quei tre leader i “partiti politici” sono il legittimo raccordo fra il popolo elettore e lo Stato; ad essi spetta il compito di far rispettare la Costituzione e soprattutto quello di sorvegliarne la corretta applicazione. L’articolo 48 della Costituzione impone che il voto espresso da ogni elettore debba essere “uguale… libero…segreto…personale”. In sostanza dice che l’elettore deve poter esprimere la propria scelta in piena libertà senza pressioni esterne; pertanto la sua decisione deve essere segreta, e non può essere delegata a nessuno. Nessuno può prendere decisioni al suo posto. Ne deriva che una volta espresso il voto nessuno possa modificare l’indirizzo che l’elettore vuole dare alla politica governante. Questo principio poteva essere assicurato solo in un modo: imponendo il sistema elettorale “proporzionale puro”. Il partito politico che prendeva più voti andava al governo, solo od associato. Gli elettori, per Costituzione, detenevano il potere di scegliere sia il partito sia il nome del candidato da mandare in Parlamento. Ciò comportò la forte crescita del numero di partiti politici e l’intensa competizione fra di loro per acquisire il più alto numero possibile di voti. Gli elettori, consci del proprio potere di indicare il candidato prescelto avevano capito di avere il potere di “contrattare” con esso il programma politico più vantaggioso. Se il candidato al Parlamento accettava di rappresentare le esigenze dell’ elettore ne otteneva la “fiducia”.
Per la prima volta nella storia il potere non era più ereditario o divino, ma era realmente “popolare” e fu il “popolo” a prendere, per la prima volta, le decisioni sul servizio pubblico più costoso per lo Stato: la Sanità pubblica.
La legge più importante della storia, dopo la Costituzione, fu la legge di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale di Tina Anselmi approvata in Parlamento il 30 dicembre del 1978. La legge istituì le USL (Unità Sanitarie Locali). Nel nostro territorio avemmo la USL 16 (di Iglesias) e la USL 17 (di Carbonia).
I Consigli di Amministrazione erano formati da rappresentanti dei consigli comunali del Sulcis Iglesiente. Quei consigli votarono al loro interno il nome del Presidente della USL. Come primo atto i nuovi Consigli di amministrazione instaurarono stretti rapporti con il “Consiglio dei sanitari”. Questo era formato da tutti i primari dei reparti ospedalieri, da rappresentanti degli aiuti e assistenti medici, da rappresentanti degli infermieri, degli amministrativi e dei medici di base del territorio. Dato il vastissimo campo di consultazione la popolazione, tramite i propri rappresentanti politici locali, era immediatamente messa a conoscenza degli atti sanitari deliberati dall’Amministrazione. Nel caso in cui il Presidente e il Consiglio di Amministrazione fossero stati degli inetti, i cittadini avrebbero potuto farli crollare col voto dei propri Consigli comunali. Tutte le Amministrazioni delle USL furono efficienti: avevano preso in mano il povero apparato sanitario del dopoguerra e lo avevano migliorato fino a raggiungere obiettivi eccellenti. Questo durò finché durò la Prima Repubblica; cioè fino al 1994.
I partiti politici di allora sorvegliarono la corretta applicazione della Costituzione poi, a causa dei fatti del 1992, fu necessario apportare qualche modifica al sistema elettorale, al fine di migliorare la stabilità dei Governi.
Il passaggio dalla Prima alla Seconda Repubblica avvenne in modo drammatico dopo lo scandalo suscitato dall’operazione “Mani pulite” condotta da un pool di magistrati inquirenti di cui il più noto fu Antonio di Pietro. Tutto iniziò il 17 febbraio 1992. Quel giorno l’ingegner Mario Chiesa, consigliere comunale socialista al comune di Milano venne arrestato, colto in flagranza, mentre incassava una somma di danaro pagata illegalmente in cambio di favori illeciti. Le indagini per corruzione si estesero su tutto il territorio nazionale e su tutti i partiti politici fino ai più alti dirigenti. La conseguenza più grave fu l’incriminazione del segretario del Partito Socialista italiano Bettino Craxi. Il suo rinvio a giudizio lo indusse a riparare in Tunisia fino alla morte avvenuta il 19 gennaio 2000. Quasi tutti i capi politici degli altri partiti che avevano formato i governi nazionali furono coinvolti. Il governo crollò e con esso scomparvero grandi partiti come la Democrazia Cristiana, il Partito Socialista, il Partito Liberale, e avvenne il cambio di nome e delle gerarchie anche nei partiti che non erano coinvolti.
Nell’opinione pubblica di allora i partiti politici vennero moralmente condannati, come se fossero stati assimilabili a centri di corruzione; la fiducia accordata fino ad allora fu azzerata. Tale fenomeno generò un effetto secondario che allora non venne ben valutato: con la scomparsa dei partiti più popolari scomparve anche il tramite attraverso cui il popolo poteva avanzare le sue richieste politiche ai Governi.
Si ruppe il solo rapporto diretto fra gli italiani e lo Stato. Questo passaggio è importante per capire i meccanismi attraverso cui la Sanità pubblica si era avviata nella strada di importanti trasformazioni
gestionali. I fatti che cambiarono la storia della Sanità furono tre.
– Primo: col crollo del governo nell’aprile 1992 si procedette a nuove elezioni politiche e il 28 Giugno 1992 entrò in carica il Governo Amato. Esso doveva governare avendo la consapevolezza che il popolo non aveva più fiducia nei partiti politici. Giuliano Amato affrontò questa nuova condizione con una drastica decisione: eliminò i politici dalla gestione diretta della cosa pubblica e introdusse al loro posto figure burocratiche con poteri decisionali. La “cosa pubblica” più costosa di allora era il Sistema Sanitario Nazionale e su di esso l’intervento fu durissimo. Amato e De Lorenzo produssero la legge 502/1992 in cui le USL (unità sanitarie locali) vennero trasformate in ASL (Aziende Sanitarie Locali). Quella legge eliminò la figura del Presidente della USL e il Consiglio di Amministrazione che, come è noto, era formato dai sindaci del territorio o da loro delegati consiglieri comunali. Al loro posto venne istituita la figura del “Manager”. Costui rispondeva solo all’assessore regionale alla Sanità e non doveva avere rapporti con i politici dei Comuni. Con questo atto fu tolta alle popolazioni delle ASL qualunque rappresentanza. Ne conseguì che il popolo perse il potere di controllo sulle ASL e tutto il potere decisionale venne concentrato nelle mani di un singolo individuo “non eletto”: il Manager. Il deputato democratico al parlamento degli Stati Uniti, Bernie Sanders, criticando in un libro i comportamenti simili assunti dal suo attuale Governo, ha definito questo meccanismo col termine “oligarchia”, che è il contrario di “democrazia”.
– Secondo: Mario Segni fece indire un referendum abrogativo che si tenne ad aprile 1993. Stravinse col 92% delle preferenze. Il risultato di quel referendum fu la causa vera del passaggio alla Seconda Repubblica: sancì la fine del sistema elettorale proporzionale puro e aprì la strada al “sistema maggioritario” istituendo il “premio di maggioranza”. Lo scopo cercato da Mario Segni era una maggiore stabilità dei Governi. Quello scopo venne parzialmente raggiunto ma portò con sé un effetto secondario che andrebbe considerato e cioè: la perdita di una notevole parte di potere decisionale (kratos) del popolo (demos) e quindi una reale riduzione di democrazia. Queste sono valutazioni che stanno emergendo da studi attuali di costituzionalisti e sociologi. Il nuovo “sistema elettorale maggioritario”, associato alle “liste bloccate”, ebbe l’effetto di ridurre il potere dell’elettore di scegliersi il candidato di fiducia. Quel potere era stato trasferito dalle mani dell’elettore a quelle dei vertici dei Partiti. Con la grave riduzione della percentuale di votanti associata al premio di maggioranza (voluto al fine di migliorare la governabilità ma al prezzo di ridurre una quota di democrazia rappresentativa) può aversi l’effetto che le elezioni possano essere vinte da una minoranza dell’elettorato globale. Pertanto, potrebbe succedere che la maggioranza della popolazione non abbia rappresentanza al governo. I vincitori potrebbero essere legittimati a governare pur contando su un basso numero di voti rispetto alla dimensione della massa degli aventi diritto al voto. Ciò potrebbe creare una discrepanza tra la volontà della massa popolare e le decisioni di chi governa; in questo contesto potrebbe accadere che l’attuale sistema sanitario in fallimento possa persistere nonostante la scontentezza della maggioranza della popolazione. Tutto era iniziato quando il popolo, sentendosi esautorato dal controllo diretto, anche sulla Sanità, attraverso i suoi rappresentanti scelti, cominciò a disaffezionarsi dal partecipare alle consultazioni elettorali. «L’attuale drammatico crollo della partecipazione popolare al voto testimonia la gravità della crisi» (Luciano Fontana sul Corriere della Sera del 21.06.26). La contemporaneità tra crollo dei partecipanti al voto, il cambiamento del sistema elettorale, e la crisi profonda della Sanità pubblica è testimoniata da questi dati:
– Alle prime elezioni politiche del 1948 votarono il 93,5 % degli italiani aventi diritto;
– Tale percentuale si mantenne quasi immutata fino alle ultime elezioni col proporzionale puro.
– Dopo le variazioni alla legge elettorale indotte dal referendum del 1993, l’ingresso del Sistema elettorale maggioritario con i premi di maggioranza, e le “liste bloccate” si è assistito ad un progressivo calo dei votanti alle elezioni politiche.
– Nel 2022 votò soltanto il 48% degli italiani aventi diritto. All’interno di questo 48% soltanto il 24% degli aventi diritto ha espresso il governo (per effetto del premio di maggioranza).
Ne consegue che il Governo, qualunque sia il suo colore politico, possa governare con una base di legittimità elettorale di fatto minoritaria sull’intera popolazione.
– Terzo: con quel referendum del 1993 passò anche un un altro quesito per effetto del quale vennero sottratte alle USL le competenze in materia di Igiene, Sanità pubblica e controlli ambientali. Tale referendum, assieme alle riforme parallele delle leggi 502/1992 e 517/1993 le USL subirono una radicale trasformazione gestionale passando da Enti dipendenti dai Comuni a vere e proprie Aziende con autonomia contabile e manageriale, diventando le attuali ASL. Sotto l’emozione degli scandali di quegli anni avvenne che la popolazione, votando in quel modo, negò a se stessa la possibilità di interferire sulla gestione della Sanità pubblica.
Quali differenze si possono registrare tra il periodo di 14 anni compreso tra il 1978 e il 1992 (legge Tina Anselmi) e il periodo di 34 anni tra il 1992 e oggi?
Le differenze sono sostanziali e drammatiche. Nel primo periodo (quello della Sanità gestita dai sindaci) avvennero grandi miglioramenti della sanità locale. In quegli anni, gli ospedali di Carbonia e Iglesias crebbero in qualità e quantità di servizi specialistici. All’inizio esistevano solo i reparti di Medicina, Chirurgia, Traumatologia e Ginecologia. In quei 14 anni comparvero per la prima volta i reparti di: Urologia, Nefrologia e Dialisi, Cardiologia, Neurologia, Psichiatria, Pediatria, Chirurgia pediatrica, Endoscopia digestiva, Emodinamica, Otorinolaringoiatria, Radiologia interventistica, Laparoscopia, Ecografia, Rianimazione, Pronto Soccorso autonomo; comparvero inoltre numerosi primariati e vennero assunti nuovi medici specialisti e infermieri laureati.
La spinta ad evolvere era stata data dai Comitati di gestione, formati dai sindaci, e dal Consiglio dei sanitari. I Primari facevano proposte innovative che i sindaci accettavano e finanziavano. La popolazione non doveva più viaggiare per cercare cure innovative.
Furono gli anni in cui, sotto quella spinta popolare, politica e medica, in tutta la Sardegna si fece un gigantesco passo in avanti verso una sanità moderna. Fu allora che Emanuele Sanna, il giovane sindaco di Samugheo (OR), medico, arrivato a dirigere l’assessorato della Sanità e il Consiglio regionale, concepì e fece aprire l’Ospedale Brotzu di Cagliari. Lo fece con l’obiettivo di creare un centro di eccellenza dedicato ai trapianti, alla neurochirurgia e cardiochirurgia. Egli fu la sintesi perfetta dell’ambiente politico, morale e culturale ispirato dall’idea della Riforma sanitaria di Tina Anselmi.
Poi venne il 1992, e con esso arrivò la distruzione di quell’idea e di tutto ciò che ne era nato. I politici che gestirono il passaggio epocale dalla Prima alla seconda Repubblica cedettero alle suggestioni negative del tempo e cercarono di porvi riparo. Ne conseguì la scomparsa di partiti politici essenziali e, con essi, la scomparsa del raccordo tra popolazione e Stato. Una volta esclusi i sindaci e i partiti dalla gestione diretta del Servizio pubblico si procedette all’istituzione di nuovi apparati burocratici che sostituirono i Consigli di amministrazione politici. Il destino della ASL venne affidato ad un’unica persona, il Manager, passando da una gestione democratica ad una oligarchica. L’apparato amministrativo ebbe il dovere di rispondere solo a quella autorità e ne nacque una struttura burocratica con forte autonomia gestionale. Esiste, inoltre, un’ulteriore grande struttura burocratica regionale che si interpone tra i politici regionali e le ASL, e si occupa di tutto: di contabilità, di organizzazione amministrativa e sanitaria, di acquisti, di assunzioni, di concorsi e di rapporti con la Regione. Anch’essa ha una forte autonomia e potere decisionale. Di fatto è un nuovo centro di potere (non elettivo), che si interpone tra Regione e popolazione, ed ha un contratto di dipendenza perenne dalla Regione.
I medici e gli infermieri in tutto il Sistema sanitario oggi hanno solo funzioni di esecutori di prestazioni assistenziali sotto il comando del manager. Su di essi è aumentato il carico burocratico all’interno del sistema digitale della ASL. Il contatto umano tra popolazione utente e la ASL avviene attraverso il Cup (Centro unico di prenotazione). Ogni richiesta finisce in un elenco per impegni futuri. Ne sono nate le “liste d’attesa”.
A carico degli ospedali del nostro territorio oggi dobbiamo registrare il ridimensionamento di reparti specialistici, la riduzione dei posti letto, la riduzione di medici specialisti, la scomparsa di molti primariati, l’ipertrofia dei Pronto soccorso e l’aumento delle ambulanze per il trasferimento degli ammalati presso gli ospedali di Cagliari. Gli ospedali provinciali hanno visto diminuire le loro funzioni. Molte di queste sono state assunte dagli ospedali cagliaritani.
Il Brotzu, che era nato per affrontare patologie rare e complesse oggi viene affollato da nostri pazienti richiedenti cure per patologie comuni. Per affrontare questa massa di utenti esiste il progetto di edificare un nuovo padiglione che conterrà 12 nuove sale operatorie in aggiunta alle 20 già esistenti. Sta avvenendo l’accentramento della sanità ospedaliera a Cagliari e l’impoverimento degli ospedali provinciali come il Sirai e CTO.
Sta avvenendo esattamente il contrario di quanto voluto nel 1978 da Tina Anselmi. Esiste una soluzione? Come dice Bernie Sanders nel libro “Contro l’oligarchia”, sarebbe utile “ricostruite il senso dell’orgoglio in difesa di se stessi”.
Per uscire dalle secche in cui si è arenata la Sanità pubblica, ci serve che si trovi il modo per indurre gli italiani a riavvicinarsi di nuovo ai seggi elettorali. Inoltre, sarebbe utile dare maggiori attribuzioni ai sindaci affinché possano partecipare, in prima persona, alla gestione democratica della Sanità pubblica.
Ciò equivarrebbe alla ricostituzione di un ponte di raccordo fra i cittadini e lo Stato.
Mario Marroccu
