Sanità tra teoria e concretezza – di Mario Marroccu

Premessa. Da tempo un paziente lamentava dolori in corrispondenza della parte alta dell’osso del bacino a sinistra. Ieri alla ripresa del dolore, ha chiesto una visita ed è stato esaudito immediatamente: è stata diagnosticata una idronefrosi sinistra (rene dilatato) causata da un piccolo calcolo incastrato nel tratto terminale, vescicale, dello uretere. L’idronefrosi era la responsabile del dolore alla cresta dell’osso iliaco sinistro. Questa stranezza è dovuta al “metamero” interessato. Il metamero dipende dal centro nervoso del midollo spinale le cui cellule ricevono l’informazione che qualcosa va male nel settore del corpo posto sotto il suo governo. A causa del “metamero” unico che registra tutte le diverse patologie situate nell’alto addome o nella regione lombare, siano esse muscolari, neurologiche, vertebrali, degli organi interni o cutanee, possono dare lo stesso indistinto dolore: perciò non è possibile sapere quale settore ne sia l’esatto responsabile e non si può porre la diagnosi certa sulla base del solo sintomo “dolore”. E’ necessario visitare il paziente nel momento del dolore e verificare, ecograficamente o radiologicamente e con altri esami, cosa stia avvenendo in quel preciso momento dentro quel corpo. è possibile fare la diagnosi in un momento successivo, quando il paziente sta meglio? è molto più difficile o addirittura impossibile; in tal caso il paziente va rivisto più volte. Essendo stato visitato e studiato nel momento in cui era presente il dolore, è avvenuto che la dilatazione del rene sinistro, presente in quel preciso momento, ha fatto capire che vi era un’ostruzione nell’uretere più in basso. L’ecografia ha mostrato la presenza di un piccolo calcolo nel tratto dell’uretere laddove si inserisce nella parete vescicale.

Quando il dolore non c’è significa che il rene sta bene, e non è dilatato perché in quel momento il calcolo si è messo in una posizione “non ostruente” il passaggio delle urine. Questo esempio serve a chiarire cosa sarebbe avvenuto se il paziente non fosse stato visitato tempestivamente e gli fosse stata programmata una visita dopo una settimana, o dopo mesi, inserito in una “lista d’attesa”. Probabilmente la corretta diagnosi non sarebbe stata fatta e il paziente, con l’arrivo di altre coliche renali, sarebbe stato inserito in altre liste d’attesa.

Le liste d’attesa sono necessarie per governare le attività ambulatoriali ma sono mal viste dai pazienti. Sono un provvedimento obbligato per dare risposte ad un numero di richieste eccessivo rispetto al numero di specialisti disponibili. Esse danno buone risposte solo alle necessità di pazienti ben stabilizzati portatori di patologie croniche, già studiati, con diagnosi già accertata. In altri casi non sono soddisfacenti. Per varie ragioni le liste d’attesa, essendo difficilmente gestibili, possono generare insoddisfazione nell’opinione pubblica.

Quotidianamente leggiamo sui giornali dichiarazioni riguardanti la Sanità pubblica, come: «Bollettino sulle liste d’attesa, l’Italia tra le peggiori in Europa; regresso della Sanità, tempi lunghi per l’accesso alle cure, eccetera».

Tali notizie, che vengono diffuse all’opinione pubblica, hanno lo scopo primario di informare, ma hanno anche l’effetto secondario di suscitare sentimenti negativi e un cattivo giudizio sui politici governanti e sugli ospedali. Il risultato è la diffusa sfiducia nella sanità pubblica.

La questione delle Mutue. L’opinione negativa del cittadino sulla Sanità pubblica genera due diversi generi di reazione, in difesa della salute di se stessi, creando due diversi gruppi umani omogenei per censo:

Gruppo A: cittadini che godono di un buon reddito: questi acquistano immediatamente l’assistenza sanitaria con fondi propri (visite ed esami a pagamento).

Gruppo B: cittadini su cui grava un reddito insufficiente: costoro rinunciano alle cure, oppure accettano prestazioni sanitarie, programmate in “lista d’attesa”, con prenotazioni di vari mesi. Il tempo perduto con l’attesa potrà compromettere l’attendibilità dei referti che otterranno.

L’incremento delle persone che, avendo un buon reddito, si stanno rivolgendo al privato, per ottenere cure immediate, sta avendo come effetto la comparsa, sul mercato delle offerte di mutue private in forma di assicurazioni sanitarie.

Gli osservatori dell’andamento dell’economia nazionale vogliono vedere chiaro in questo fenomeno sociale, attraverso indagini di mercato, per capire quanti cittadini accederebbero alle mutue private. In questi giorni di luglio sta avvenendo una raccolta di opinioni, avviata dal “Corriere della Sera”, in cui si chiede agli italiani se preferirebbero il ritorno alle Casse Mutue di un tempo.

Si prevede che nel caso in cui ricomparissero le Casse mutue private si avrebbero due conseguenze:

a – sarebbero esclusi dalle casse mutue gli italiani con reddito “incapiente”, e resterebbero nel Sistema Sanitario Nazionale attuale.

b – potrebbero accedervi gli italiani con reddito “capiente “, ed avrebbero due sistemi sanitari a cui rivolgersi: quello pubblico e quello privato.

Nota bene: gli italiani che presentano la denuncia dei redditi sono 16 milioni e si dividono in due categorie, di cui:

– 8 milioni possono pagare le tasse;

– 8 milioni non le possono pagare, per reddito nullo o basso.

Ne consegue che gli 8 milioni che pagano le tasse, pagano la sanità anche per chi non può farlo. Il sistema delle mutue private, separato da quella di Stato (INAM), esisteva fino al 1978. Il ministro alla Sanità di allora, Tina Anselmi, inventò la Sanità democratica uguale per tutti e creò il Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Fu la più grande legge dello Stato Italiano dopo la Costituzione.

Il primo gennaio 1979 lo Stato dette vita al “Fondo Sanitario Nazionale” raccogliendo i soldi attraverso IRPEF – IVA – IRES – IRAP e accise. Al Fondo Sanitario Nazionale va una parte del PIL (prodotto interno lordo).

L’anno scorso il PIL è stato di 2.200 miliardi di euro. Per capire quanto sia importante la Sanità per lo Stato si veda quanto segue:

– Spese per la Sanità: 140 miliardi di euro (6,5% del PIL)

– Spese per l’Istruzione: 75 miliardi di euro (4% del PIL)

– Spese per la Difesa: 32 miliardi di euro (1,5% del PIL)

– Spese per la Giustizia, Ministeri, etc.: 60 miliardi di euro (3% del PIL).

Qualora la sfiducia dei cittadini si trasformasse in un rifiuto della Sanità pubblica, preferendo le assicurazioni private, lo Stato non potrebbe comunque rinunciare alle sue entrate fiscali. Gli aderenti alle casse mutue pagherebbero sia le tasse sia la quota privata. Ciò comporterebbe un forte squilibrio nel bilancio delle famiglie tale da potersi tradurre in debito e impoverimento, soprattutto nell’età della pensione.

Da queste considerazioni, si desume che il problema della Sanità non è solo un problema di Salute, ma è anche un pesante problema economico che ci attende nell’immediato futuro.

Ne consegue che è necessario impegnarsi di più alla produzione di idee concrete, certificate da documenti, su proposte realistiche mirate per ridare vita alla Sanità pubblica.

Proposte concrete. Finalmente, nel deserto di proposte, a luglio 2026, è comparsa su l’“Unione Sarda” una proposta, concreta e fattibile, elaborata da un organismo indipendente. è la relazione della Corte dei Conti sarda. In essa si esaminano le dinamiche che hanno portato alla disfatta sanitaria e si fa comprendere quali debbono essere le soluzioni per arrestarla. Chi scrive è la Procuratrice della Corte dei Conti Valeria Motzo. Ella scrive testualmente che il danno sanitario che stiamo subendo deriva da carenze strutturali come «la carenza di medici e di personale infermieristico, il blocco del turn-over (cioè la sostituzione del personale andato in pensione), la fuga del personale pubblico verso il settore privato; le insufficienze organizzative».

Sta avvenendo che i concorsi non vengono indetti né prima né subito dopo il pensionamento. Quando il primario di un certo reparto va in pensione avviene che, senza la sua direzione, il reparto specialistico comincia a diventare insufficiente nelle prestazioni fino al fallimento e alla sua chiusura.

In Germania esistono norme per cui ciò non può avvenire: due anni prima che un Primario vada in pensione l’amministrazione dell’ospedale indice un concorso e seleziona il medico che diventerà il futuro Primario. Da quel momento il medico selezionato viene affiancato al vecchio Primario; questi provvede ad addestrarlo alla sua successione per ben due anni. Al suo pensionamento il pro-primario assume immediatamente il ruolo di Primario. Non avverrà mai il vuoto gerarchico nel reparto. La legge tedesca è concepita nella consapevolezza che il Primario è la figura portante della struttura gerarchica ospedaliera. Egli rappresenta lo Stato che cura il cittadino. In tale missione egli ha il dovere assoluto di fare da maestro e da controllore instancabile della generazione di medici più giovani; ne verifica il rispetto delle regole e seleziona i migliori secondo il merito. Un Primario con questo mandato impedisce il collasso dell’Unità Operativa di cui è il capo e assume su di sé la responsabilità. Ha tutto l’interesse di ottenere il miglioramento continuo. Nell’ultima conferenza socio sanitaria della ASL Sulcis Iglesiente il direttore generale Paolo Cannas ha annunciato che dei 30 primariati richiesti e riconosciuti, ad oggi solo 3 sono stati ufficializzati. Alla luce di quanto detto se ne possono supporre le conseguenze.

L’elemento cruciale indicato dalla procuratrice della Corte dei Conti è quello che ella definisce: «La mancanza di una rete di assistenza territoriale». Con questo termine ella sta denunciando la decadenza degli ospedali provinciali (come ad esempio il Sirai e il CTO). Per chiarire bene il concetto afferma che «per alcune centinaia di migliaia di sardi il tempo necessario per raggiungere il reparto ospedaliero d’urgenza più vicino supera i 30 minuti». Orbene, da noi supera notevolmente i 30 minuti perché i pazienti urgenti vengono trasferiti per diagnosi e cure a Cagliari. In sostanza non è ammissibile che stia avvenendo la centralizzazione delle emergenze al Brotzu, e che i nostri ospedali, invece di essere dotati di reparti efficienti di Chirurgia, Medicina, Traumatologia, Ginecologia, Urologia, Neurologia, siano invece dotati di sole ambulanze per provvedere a trasferire i pazienti urgenti agli ospedali cagliaritani. Le terapie devono avvenire qui, negli ospedali provinciali. L’osservazione della Motzo è un invito concreto a riaprire tutti i reparti d’urgenza di Carbonia e Iglesias.

Nel corso della sua relazione la procuratrice Motzo fa un’importante valutazione su un fatto che è davanti agli occhi di tutti: il fatto che i cosiddetti Ospedali di comunità e Case della salute, ancorché costruiti, «non possono essere affettivamente attivati». Il motivo, secondo la relatrice sta nella «mancanza di una programmazione della spesa che garantisce il funzionamento delle strutture… Come si può garantire il loro funzionamento se non si reperiscono i medici di medicina generale, gli specialisti, e gli infermieri che dovrebbero prestare servizio?» A questo punto, la Motzo fa capire che ci servono più laureati e si deve porre rimedio alla carenza di iscritti all’ Università e alle scuole di specializzazione. La Motzo conclude la sua relazione con questa affermazione: «… vi sono aspetti negativi insiti nei frequenti stravolgimenti organizzativi sia nel settore medico-sanitario che nei vertici aziendali». In pratica critica il sovvertimento della legge 833/78 di Tina Anselmi, provocato dalle leggi che espulsero gli amministratori locali e i medici dalla gestione della ASL; sovvertimento attuato con le leggi 502/99 di Francesco De Lorenzo, la 503/93 di Mariapia Garavaglia, la 229/99 di Rosy Bindi. Quelle leggi rimuovendo le rappresentanze democratiche locali e i sanitari, dettero tutti i poteri amministrativi e di gestione sanitaria ad una figura unica, non elettiva: il Manager.

Come dice la Motzo, ne conseguì «instabilità gestionale che, oltre ad ostacolare lo sviluppo di competenze manageriali, impedisce la programmazione a medio e lungo-termine, azzerando i piani in corso e demotivando il personale sanitario». «Il personale sanitario è demotivato dall’aspirazione a fare carriera… Questo stato di cose si riverbera sulla riorganizzazione dei servizi sanitari dal momento che gli avvicendamenti delle Direzioni generali determinano un blocco di concorsi per la direzione dei reparti… le reiterate mancate assegnazioni di incarichi di direzione di strutture complesse (Primari dei reparti) affidata temporaneamente a “facenti funzione” genera un diffuso clima di precarietà… questo comporta uno svilimento dei meriti dei medici, che sono disincentivati dall’investire professionalmente nei progetti dei reparti di cui non sono a tutti gli effetti titolari. Ciò blocca lo sviluppo a lungo termine dei reparti stessi.» Alla fine del documento la Corte dei Conti dice esplicitamente ai politici regionali: «La leva essenziale per rendere efficiente il Servizio Sanitario… è il capitale umano. La Regione è chiamata a valorizzarlo; per far ciò deve garantire il miglioramento del trattamento economico, della condizione di lavoro, della formazione, dell’aggiornamento, e deve aumentare le assunzioni al fine di arginare il fenomeno della fuga dal settore pubblico».

E’ la prima volta che si legge, dalle pagine di un quotidiano, un articolo che contiene valutazioni e proposte concrete allo scopo di far funzionare bene gli ospedali pubblici provinciali, e cioè:

– Mettere un limite alla centralizzazione della Sanità nei due poli sardi.

– Restituire ai nostri ospedali provinciali la capacità di funzionare con tutte le loro specialità.

– Mettere in grado i Primari di essere liberi-organizzatori dei loro reparti per farli funzionare.

– Lasciare agli Amministrativi la difficile arte dell’amministrazione contabile.