Dopo l’allontanamento dei sindaci dal controllo delle ASL, è iniziato il declino delle ASL – di Mario Marroccu

La legge 833 di Tina Anselmi che dette corpo al Sistema Sanitario Nazionale, universalistico e gratuito, votata dal Parlamento del 1978, è tutt’oggi esistente, seppure in altra forma. Il 30 dicembre 1992 ne venne abrogata solo una parte, quella che riguardava l’affidamento ai Comuni e alle Province del compito di amministrare le USL. Allora, pur di estromettere i Comuni e le Province dalle USL si pensò di sostituirli mettendo al loro posto una nuova entità amministrativa definita ambiguamente: “Ente pubblico di diritto privato”. In biologia la fusione di due esseri con patrimonio genetico diverso dà luogo ad un’entità che si chiama “chimera”. Questo incrocio biologico sterile venne replicato in Sanità. Così iniziarono gli anni della rincorsa alla “chimera” sanitario-amministrativo. Fu “l’escamotage” con cui si poterono consegnare le USL in mano a direttori, con funzioni di imprenditori, attraverso un incarico da libero-professionisti. Così fecero la loro comparsa i “manager” e i “direttori generali”. Questi ibridi pubblico-privati, chiamati ad amministrare le USL pubbliche, ebbero come loro unico direttore sovraordinato l’assessore regionale della Sanità e nessun altro. Questa nuova posizione giuridica conferiva ai “manager” un grande potere decisionale e li svincolava dall’autorità dei sindaci del territorio. Contemporaneamente venne creata un’altra corposa entità burocratica, dipendente solo dall’assessore regionale della Sanità, che venne chiamata ARES (Agenzia Regionale Sanità). Tale nuova entità gode di ampia autonomia amministrativa e gestisce, per tutta la Sardegna, i concorsi per le assunzioni e gli acquisti (centralizzazione della spesa) ed è diretta da un altro direttore generale con le stesse caratteristiche di ampio potere decisionale dei manager delle USL. Tale entità di recente invenzione toglie in una certa misura la capacità di iniziativa alle ASL provinciali, per cui la supposta loro capacità imprenditoriale è limitata, come “ingessata”. Tutti questi direttori, sono tenuti soltanto a rapporti con la Giunta regionale, ma non a rapporti con gli amministratori politici provinciali. In sostanza gli amministratori di provincia e Comuni hanno accesso all’assessorato regionale della Sanità ma non hanno alcuna influenza sulle sedi del potere decisionale delle ASL che è in capo solo ai direttori generali. Fu una vera espulsione dei sindaci dalla Sanità; si passò dalla gestione democratica delle USL, su base elettorale pubblica, alla gestione verticistica, “pubblica ma di tipo privato” e, sopratutto, “non elettiva” . Fu l’illusione che la gestione imprenditoriale della sanità pubblica potesse raggiungere l’obiettivo di spendere poco e contemporaneamente ottenere un certo lucro per l’azienda. Da allora la parola d’ordine che corse negli anditi delle amministrazioni sanitarie fu: “Efficienza ed efficacia”. Tradotto significava: “Ottenere il massimo possibile spendendo il meno possibile”. Dato che nessun amministratore può fare quel miracolo, la soluzione obbligata consistette spesso nel raggiungere l’equilibrio di bilancio risparmiando sulle assunzioni e lasciando che morissero interi reparti specialistici ospedalieri. Andiamo a vedere cosa è successo negli ospedali di Carbonia e di Iglesias: da 700 posti letto totali si è passati a circa 200. Finì il tempo della buona sanità pubblica e il sistema andò fuori controllo. Oggi il danno appare irreparabile. Breve storia sulla dinamica di involuzione del sistema sanitario. La legge 833/78 fu promulgata il 28 dicembre dell’anno 1978. Sopravvisse per 14 anni. Tutti gli ultrasessantenni di oggi erano già adulti, vissero quei 14 anni di Sanità pubblica nascente, ne godettero l’efficienza e oggi possono testimoniare la veridicità di quanto segue. La ministra generatrice del SSN, Tina Anselmi, impiegò 7 mesi per dare vita al SSN. Questo arco temporale così breve per produrre la legge più importante della storia della Repubblica, dopo la Costituzione, certifica l’incredibile spreco di circa 20 anni, dedicati al solo problema della “liste d’attesa”, senza soluzione. Ciò conferma l’urgenza di porre riparo ai guasti procedurali provocati dalla Riforma del 1992, durante il Governo Amato, ministro della Sanità Francesco De Lorenzo. Così come le età della storia del mondo occidentale sono divise dall’anno “zero” e indicate come “avanti C.” e “dopo C.”, così pure la storia della Sanità Pubblica italiana è divisa in Sanità ante-1992 e post-1992. La storia sanitaria ante-1992 si divide a sua volta nell’era delle “mutue” per poche categorie di cittadini prima del 1978, e nella successiva era dal 1978 al 1992 del Servizio Sanitario universale gratuito per tutti. Il Servizio Sanitario concepito da Tina Anselmi, era nient’altro che la riproduzione dei valori costituzionali, di uguaglianza ed equità, in campo sanitario. Esiste un parallelismo perfetto nell’articolo “1” di introduzione sia dell’articolo 32 della Costituzione, sia dell’articolo “1” della legge di Tina Anselmi nell’utilizzo lo stesso incipit: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività…”, “… secondo modalità che assicurano l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio.” Orbene, tale perfetta uguaglianza di cure nei confronti dei cittadini italiani venne realizzata soltanto nel periodo in cui fu vigente la legge di Tina Anselmi, cioè dal 28 dicembre 1978 al 30 dicembre del 1992. Per motivi contingenti alla caduta morale dello Stato avvenuta in quell’anno 1992, l’allora ministro alterò radicalmente l’articolo 1 della legge 833/78. Lo scopo da raggiungere era la esclusione di tutti i politici provinciali e comunali dalla gestione della Sanità. Al contrario, nella parte soppressa di quell’articolo, la ministra Tina Anselmi aveva inserito la “chiave” del successo, della sua Sanità pubblica, con la seguente frase: “L’attuazione del SSN compete allo Stato alle Regioni e agli Enti locali territoriali..”. Per “Enti locali territoriali” intendeva le Province e i Comuni. Questa espressione affidava le USL ai 4 livelli di amministrazione della Nazione, indicati dalla Costituzione all’articolo n. 114, laddove dice: “La Repubblica è costituita dai Comuni, Province, Regioni e Stato”. Questo articolo, rispettato da Tina Anselmi, è l’articolo fondamentale del Titolo V, che promuove le autonomie locali e il decentramento amministrativo. Soprattutto, introduce il principio di equi-ordinazione tra i vari livelli di governo, ponendo i Comuni e le Province al centro dell’amministrazione territoriale dei Servizi dello Stato. Quell’articolo fu il motore che mise in movimento la nuova legge del 1978. Nel 1992 il motore rallentò e si fermò quando quel principio costituzionale venne espunto dalla legge istitutiva del SSN. Ne nacquero conseguenze a catena che portarono all’attuale disastro a cui nessun ministro successivo a De Lorenzo ha saputo porre riparo. Ne conseguì che la Sanità pubblica, privata della presenza, all’interno delle ASL, della politica provinciale e comunale, fu consegnata nelle mani di un vertice dirigente di tipo privatistico. Ciò continua ad avvenire nonostante gli articoli 118 e 117 della Costituzione chiariscano che i Comuni sono i principali garanti dell’equa distribuzione dei Servizi di Stato a favore dei cittadini. Per al Costituzione: – allo Stato spetta il dovere di assicurare i LEA (Livelli Essenziali delle prestazioni); – alla Regione spetta la funzione regolamentare; – alle Province e ai Comuni spetta quanto segue “… i Comuni e le province hanno potestà regolamentare in ordine alle discipline dell’organizzazione e dello svolgimento delle funzioni loro attribuite… (come)… la tutela della salute…”. Questo principio venne rispettato da Tina Anselmi con la sua legge. Invece il ministro Francesco De Lorenzo e i ministri che le succedettero fecero esattamente il contrario. Per tale ragione soltanto nella legge 833/78 tutti i livelli amministrativi delle USL erano “elettivi”, e quindi erano controllabili direttamente dai cittadini elettori attraverso le elezioni comunali e provinciali. Se la Sanità pubblica avesse manifestato difetti, i cittadini avrebbero potuto votare contro i politici al potere e bocciarli alle elezioni. Francesco De Lorenzo tolse ai cittadini proprio quel potere. Da Francesco De Lorenzo ad oggi i vertici amministrativi delle USL “non sono più elettivi” ma vengono gestiti tramite incarichi di diritto privato simil-liberoprofessionale”; pertanto, i cittadini non hanno poteri di controllo elettorale su di essi. Il concetto del “cittadino elettore” che può, col voto, confermare o allontanare l’amministratore del servizio pubblico inefficiente venne svuotato di significato. I cittadini da allora non poterono più liberarsi delle USL inefficienti. I cittadini elettori esclusi, impotenti, iniziarono a rinunciare a deporre il loro inutile voto nelle urne dei seggi elettorali. Fu un effetto negativo macroscopico che è diventato sempre più evidente fino alla rinuncia abnorme delle ultime consultazioni elettorali. Le strutture dirigenziali privatistiche, non elettive, che gestiscono oggi la Sanità provinciale sono tenute, per mandato, al contenimento della spesa sanitaria. Ne è conseguito che in assenza del controllo dei Sindaci e dei Presidenti di Provincia, i nuovi vertici dirigenti talvolta possano sentirsi liberi di preservare l’equilibrio di bilancio riducendo la spesa, esattamente come farebbe un manager privato, e cioè: con la chiusura di interi reparti ospedalieri, la riduzione delle assunzioni di personale qualificato e il risparmio sull’acquisto di strumenti all’avanguardia. Con ciò si è annullata la Sanità provinciale. Ne è conseguita la migrazione dei pazienti e degli stessi medici, dagli ospedali provinciali e il ricorso alla medicina privata. Le strutture ospedaliere provinciali, depotenziate in numero di personale, di posti letto, di specialità mediche e chirurgiche, sono entrate in scompenso cronico. Ciò ha provocato l’allungamento delle file dei pazienti richiedenti assistenza nel P.S. e negli ambulatori senza ottenerla; gli stessi pazienti sono costretti a rimettersi nuovamente in fila, nelle stesse liste d’attesa, riciclandosi all’infinito senza soluzione. Questa evoluzione patologica, auto-moltiplicantesi, che ha coinvolto soltanto la Sanità pubblica, e non la privata, iniziò quando i Comuni e le Province vennero espulsi dalla gestione e dal controllo della Sanità. Successivamente la Sanità ospedaliera, affondando, ha trascinato nel gorgo la Medicina di base.

Mario Marroccu