Mario Marroccu Archivi - La Provincia del Sulcis Iglesiente

28 Luglio 2026

Sanità tra teoria e concretezza – di Mario Marroccu

Premessa. Da tempo un paziente lamentava dolori in corrispondenza della parte alta dell’osso del bacino a sinistra. Ieri alla ripresa del dolore, ha chiesto una visita ed è stato esaudito immediatamente: è stata diagnosticata una idronefrosi sinistra (rene dilatato) causata da un piccolo calcolo incastrato nel tratto terminale, vescicale, dello uretere. L’idronefrosi era la responsabile del dolore alla cresta dell’osso iliaco sinistro. Questa stranezza è dovuta al “metamero” interessato. Il metamero dipende dal centro nervoso del midollo spinale le cui cellule ricevono l’informazione che qualcosa va male nel settore del corpo posto sotto il suo governo. A causa del “metamero” unico che registra tutte le diverse patologie situate nell’alto addome o nella regione lombare, siano esse muscolari, neurologiche, vertebrali, degli organi interni o cutanee, possono dare lo stesso indistinto dolore: perciò non è possibile sapere quale settore ne sia l’esatto responsabile e non si può porre la diagnosi certa sulla base del solo sintomo “dolore”. E’ necessario visitare il paziente nel momento del dolore e verificare, ecograficamente o radiologicamente e con altri esami, cosa stia avvenendo in quel preciso momento dentro quel corpo. è possibile fare la diagnosi in un momento successivo, quando il paziente sta meglio? è molto più difficile o addirittura impossibile; in tal caso il paziente va rivisto più volte. Essendo stato visitato e studiato nel momento in cui era presente il dolore, è avvenuto che la dilatazione del rene sinistro, presente in quel preciso momento, ha fatto capire che vi era un’ostruzione nell’uretere più in basso. L’ecografia ha mostrato la presenza di un piccolo calcolo nel tratto dell’uretere laddove si inserisce nella parete vescicale.

Quando il dolore non c’è significa che il rene sta bene, e non è dilatato perché in quel momento il calcolo si è messo in una posizione “non ostruente” il passaggio delle urine. Questo esempio serve a chiarire cosa sarebbe avvenuto se il paziente non fosse stato visitato tempestivamente e gli fosse stata programmata una visita dopo una settimana, o dopo mesi, inserito in una “lista d’attesa”. Probabilmente la corretta diagnosi non sarebbe stata fatta e il paziente, con l’arrivo di altre coliche renali, sarebbe stato inserito in altre liste d’attesa.

Le liste d’attesa sono necessarie per governare le attività ambulatoriali ma sono mal viste dai pazienti. Sono un provvedimento obbligato per dare risposte ad un numero di richieste eccessivo rispetto al numero di specialisti disponibili. Esse danno buone risposte solo alle necessità di pazienti ben stabilizzati portatori di patologie croniche, già studiati, con diagnosi già accertata. In altri casi non sono soddisfacenti. Per varie ragioni le liste d’attesa, essendo difficilmente gestibili, possono generare insoddisfazione nell’opinione pubblica.

Quotidianamente leggiamo sui giornali dichiarazioni riguardanti la Sanità pubblica, come: «Bollettino sulle liste d’attesa, l’Italia tra le peggiori in Europa; regresso della Sanità, tempi lunghi per l’accesso alle cure, eccetera».

Tali notizie, che vengono diffuse all’opinione pubblica, hanno lo scopo primario di informare, ma hanno anche l’effetto secondario di suscitare sentimenti negativi e un cattivo giudizio sui politici governanti e sugli ospedali. Il risultato è la diffusa sfiducia nella sanità pubblica.

La questione delle Mutue. L’opinione negativa del cittadino sulla Sanità pubblica genera due diversi generi di reazione, in difesa della salute di se stessi, creando due diversi gruppi umani omogenei per censo:

Gruppo A: cittadini che godono di un buon reddito: questi acquistano immediatamente l’assistenza sanitaria con fondi propri (visite ed esami a pagamento).

Gruppo B: cittadini su cui grava un reddito insufficiente: costoro rinunciano alle cure, oppure accettano prestazioni sanitarie, programmate in “lista d’attesa”, con prenotazioni di vari mesi. Il tempo perduto con l’attesa potrà compromettere l’attendibilità dei referti che otterranno.

L’incremento delle persone che, avendo un buon reddito, si stanno rivolgendo al privato, per ottenere cure immediate, sta avendo come effetto la comparsa, sul mercato delle offerte di mutue private in forma di assicurazioni sanitarie.

Gli osservatori dell’andamento dell’economia nazionale vogliono vedere chiaro in questo fenomeno sociale, attraverso indagini di mercato, per capire quanti cittadini accederebbero alle mutue private. In questi giorni di luglio sta avvenendo una raccolta di opinioni, avviata dal “Corriere della Sera”, in cui si chiede agli italiani se preferirebbero il ritorno alle Casse Mutue di un tempo.

Si prevede che nel caso in cui ricomparissero le Casse mutue private si avrebbero due conseguenze:

a – sarebbero esclusi dalle casse mutue gli italiani con reddito “incapiente”, e resterebbero nel Sistema Sanitario Nazionale attuale.

b – potrebbero accedervi gli italiani con reddito “capiente “, ed avrebbero due sistemi sanitari a cui rivolgersi: quello pubblico e quello privato.

Nota bene: gli italiani che presentano la denuncia dei redditi sono 16 milioni e si dividono in due categorie, di cui:

– 8 milioni possono pagare le tasse;

– 8 milioni non le possono pagare, per reddito nullo o basso.

Ne consegue che gli 8 milioni che pagano le tasse, pagano la sanità anche per chi non può farlo. Il sistema delle mutue private, separato da quella di Stato (INAM), esisteva fino al 1978. Il ministro alla Sanità di allora, Tina Anselmi, inventò la Sanità democratica uguale per tutti e creò il Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Fu la più grande legge dello Stato Italiano dopo la Costituzione.

Il primo gennaio 1979 lo Stato dette vita al “Fondo Sanitario Nazionale” raccogliendo i soldi attraverso IRPEF – IVA – IRES – IRAP e accise. Al Fondo Sanitario Nazionale va una parte del PIL (prodotto interno lordo).

L’anno scorso il PIL è stato di 2.200 miliardi di euro. Per capire quanto sia importante la Sanità per lo Stato si veda quanto segue:

– Spese per la Sanità: 140 miliardi di euro (6,5% del PIL)

– Spese per l’Istruzione: 75 miliardi di euro (4% del PIL)

– Spese per la Difesa: 32 miliardi di euro (1,5% del PIL)

– Spese per la Giustizia, Ministeri, etc.: 60 miliardi di euro (3% del PIL).

Qualora la sfiducia dei cittadini si trasformasse in un rifiuto della Sanità pubblica, preferendo le assicurazioni private, lo Stato non potrebbe comunque rinunciare alle sue entrate fiscali. Gli aderenti alle casse mutue pagherebbero sia le tasse sia la quota privata. Ciò comporterebbe un forte squilibrio nel bilancio delle famiglie tale da potersi tradurre in debito e impoverimento, soprattutto nell’età della pensione.

Da queste considerazioni, si desume che il problema della Sanità non è solo un problema di Salute, ma è anche un pesante problema economico che ci attende nell’immediato futuro.

Ne consegue che è necessario impegnarsi di più alla produzione di idee concrete, certificate da documenti, su proposte realistiche mirate per ridare vita alla Sanità pubblica.

Proposte concrete. Finalmente, nel deserto di proposte, a luglio 2026, è comparsa su l’“Unione Sarda” una proposta, concreta e fattibile, elaborata da un organismo indipendente. è la relazione della Corte dei Conti sarda. In essa si esaminano le dinamiche che hanno portato alla disfatta sanitaria e si fa comprendere quali debbono essere le soluzioni per arrestarla. Chi scrive è la Procuratrice della Corte dei Conti Valeria Motzo. Ella scrive testualmente che il danno sanitario che stiamo subendo deriva da carenze strutturali come «la carenza di medici e di personale infermieristico, il blocco del turn-over (cioè la sostituzione del personale andato in pensione), la fuga del personale pubblico verso il settore privato; le insufficienze organizzative».

Sta avvenendo che i concorsi non vengono indetti né prima né subito dopo il pensionamento. Quando il primario di un certo reparto va in pensione avviene che, senza la sua direzione, il reparto specialistico comincia a diventare insufficiente nelle prestazioni fino al fallimento e alla sua chiusura.

In Germania esistono norme per cui ciò non può avvenire: due anni prima che un Primario vada in pensione l’amministrazione dell’ospedale indice un concorso e seleziona il medico che diventerà il futuro Primario. Da quel momento il medico selezionato viene affiancato al vecchio Primario; questi provvede ad addestrarlo alla sua successione per ben due anni. Al suo pensionamento il pro-primario assume immediatamente il ruolo di Primario. Non avverrà mai il vuoto gerarchico nel reparto. La legge tedesca è concepita nella consapevolezza che il Primario è la figura portante della struttura gerarchica ospedaliera. Egli rappresenta lo Stato che cura il cittadino. In tale missione egli ha il dovere assoluto di fare da maestro e da controllore instancabile della generazione di medici più giovani; ne verifica il rispetto delle regole e seleziona i migliori secondo il merito. Un Primario con questo mandato impedisce il collasso dell’Unità Operativa di cui è il capo e assume su di sé la responsabilità. Ha tutto l’interesse di ottenere il miglioramento continuo. Nell’ultima conferenza socio sanitaria della ASL Sulcis Iglesiente il direttore generale Paolo Cannas ha annunciato che dei 30 primariati richiesti e riconosciuti, ad oggi solo 3 sono stati ufficializzati. Alla luce di quanto detto se ne possono supporre le conseguenze.

L’elemento cruciale indicato dalla procuratrice della Corte dei Conti è quello che ella definisce: «La mancanza di una rete di assistenza territoriale». Con questo termine ella sta denunciando la decadenza degli ospedali provinciali (come ad esempio il Sirai e il CTO). Per chiarire bene il concetto afferma che «per alcune centinaia di migliaia di sardi il tempo necessario per raggiungere il reparto ospedaliero d’urgenza più vicino supera i 30 minuti». Orbene, da noi supera notevolmente i 30 minuti perché i pazienti urgenti vengono trasferiti per diagnosi e cure a Cagliari. In sostanza non è ammissibile che stia avvenendo la centralizzazione delle emergenze al Brotzu, e che i nostri ospedali, invece di essere dotati di reparti efficienti di Chirurgia, Medicina, Traumatologia, Ginecologia, Urologia, Neurologia, siano invece dotati di sole ambulanze per provvedere a trasferire i pazienti urgenti agli ospedali cagliaritani. Le terapie devono avvenire qui, negli ospedali provinciali. L’osservazione della Motzo è un invito concreto a riaprire tutti i reparti d’urgenza di Carbonia e Iglesias.

Nel corso della sua relazione la procuratrice Motzo fa un’importante valutazione su un fatto che è davanti agli occhi di tutti: il fatto che i cosiddetti Ospedali di comunità e Case della salute, ancorché costruiti, «non possono essere affettivamente attivati». Il motivo, secondo la relatrice sta nella «mancanza di una programmazione della spesa che garantisce il funzionamento delle strutture… Come si può garantire il loro funzionamento se non si reperiscono i medici di medicina generale, gli specialisti, e gli infermieri che dovrebbero prestare servizio?» A questo punto, la Motzo fa capire che ci servono più laureati e si deve porre rimedio alla carenza di iscritti all’ Università e alle scuole di specializzazione. La Motzo conclude la sua relazione con questa affermazione: «… vi sono aspetti negativi insiti nei frequenti stravolgimenti organizzativi sia nel settore medico-sanitario che nei vertici aziendali». In pratica critica il sovvertimento della legge 833/78 di Tina Anselmi, provocato dalle leggi che espulsero gli amministratori locali e i medici dalla gestione della ASL; sovvertimento attuato con le leggi 502/99 di Francesco De Lorenzo, la 503/93 di Mariapia Garavaglia, la 229/99 di Rosy Bindi. Quelle leggi rimuovendo le rappresentanze democratiche locali e i sanitari, dettero tutti i poteri amministrativi e di gestione sanitaria ad una figura unica, non elettiva: il Manager.

Come dice la Motzo, ne conseguì «instabilità gestionale che, oltre ad ostacolare lo sviluppo di competenze manageriali, impedisce la programmazione a medio e lungo-termine, azzerando i piani in corso e demotivando il personale sanitario». «Il personale sanitario è demotivato dall’aspirazione a fare carriera… Questo stato di cose si riverbera sulla riorganizzazione dei servizi sanitari dal momento che gli avvicendamenti delle Direzioni generali determinano un blocco di concorsi per la direzione dei reparti… le reiterate mancate assegnazioni di incarichi di direzione di strutture complesse (Primari dei reparti) affidata temporaneamente a “facenti funzione” genera un diffuso clima di precarietà… questo comporta uno svilimento dei meriti dei medici, che sono disincentivati dall’investire professionalmente nei progetti dei reparti di cui non sono a tutti gli effetti titolari. Ciò blocca lo sviluppo a lungo termine dei reparti stessi.» Alla fine del documento la Corte dei Conti dice esplicitamente ai politici regionali: «La leva essenziale per rendere efficiente il Servizio Sanitario… è il capitale umano. La Regione è chiamata a valorizzarlo; per far ciò deve garantire il miglioramento del trattamento economico, della condizione di lavoro, della formazione, dell’aggiornamento, e deve aumentare le assunzioni al fine di arginare il fenomeno della fuga dal settore pubblico».

E’ la prima volta che si legge, dalle pagine di un quotidiano, un articolo che contiene valutazioni e proposte concrete allo scopo di far funzionare bene gli ospedali pubblici provinciali, e cioè:

– Mettere un limite alla centralizzazione della Sanità nei due poli sardi.

– Restituire ai nostri ospedali provinciali la capacità di funzionare con tutte le loro specialità.

– Mettere in grado i Primari di essere liberi-organizzatori dei loro reparti per farli funzionare.

– Lasciare agli Amministrativi la difficile arte dell’amministrazione contabile.

Sanità

29 Giugno 2026

Giampaolo Cirronis

La Sanità pubblica dalla democrazia perfetta all’oligarchia – di Mario Marroccu

In Sanità stiamo pagando le conseguenze di fatti politici avvenuti 34 anni fa, in seguito all’indagine di “Mani pulite” del 1992. Fu allora che si misero le basi della distruzione del Sistema Sanitario Nazionale inventato da Tina Anselmi nel 1978. Nel 1992 avvennero fatti talmente gravi che ebbero come esito la distruzione della “Prima Repubblica” e il passaggio alla “Seconda Repubblica”. Nel corso di quella transizione il Sistema Sanitario fu sottoposto ad una procedura di revisione politico-gestionale che comportò l’eliminazione dei rappresentanti politici locali dalle USL. Ciò fu causa della progressiva decadenza degli apparati sanitari territoriali; la massima vittima di quei fatti furono gli ospedali provinciali. Lo confermano le tesi pubblicate in questi giorni da illustri costituzionalisti, politologi e sociologi.
Secondo le recenti pubblicazioni di Luciano Canfora e Sabino Cassese, per capire cosa avvenne, si deve porre attenzione al susseguirsi di fatti storici determinanti.
In sequenza sono questi: la Prima Repubblica, nata nel 1946, e perfezionata colla Costituzione del 1948, obbligava i rappresentanti politici eletti al rispetto delle regole della “democrazia”. In democrazia lo strumento fondamentale che garantisce l’uguaglianza fra tutti è la “legge elettorale”. A sorvegliarne la corretta applicazione all’inizio furono Giuseppe Saragat, Alcide De Gasperi e Palmiro Togliatti.
Secondo quei tre leader i “partiti politici” sono il legittimo raccordo fra il popolo elettore e lo Stato; ad essi spetta il compito di far rispettare la Costituzione e soprattutto quello di sorvegliarne la corretta applicazione. L’articolo 48 della Costituzione impone che il voto espresso da ogni elettore debba essere “uguale… libero…segreto…personale”. In sostanza dice che l’elettore deve poter esprimere la propria scelta in piena libertà senza pressioni esterne; pertanto la sua decisione deve essere segreta, e non può essere delegata a nessuno. Nessuno può prendere decisioni al suo posto. Ne deriva che una volta espresso il voto nessuno possa modificare l’indirizzo che l’elettore vuole dare alla politica governante. Questo principio poteva essere assicurato solo in un modo: imponendo il sistema elettorale “proporzionale puro”. Il partito politico che prendeva più voti andava al governo, solo od associato. Gli elettori, per Costituzione, detenevano il potere di scegliere sia il partito sia il nome del candidato da mandare in Parlamento. Ciò comportò la forte crescita del numero di partiti politici e l’intensa competizione fra di loro per acquisire il più alto numero possibile di voti. Gli elettori, consci del proprio potere di indicare il candidato prescelto avevano capito di avere il potere di “contrattare” con esso il programma politico più vantaggioso. Se il candidato al Parlamento accettava di rappresentare le esigenze dell’ elettore ne otteneva la “fiducia”.
Per la prima volta nella storia il potere non era più ereditario o divino, ma era realmente “popolare” e fu il “popolo” a prendere, per la prima volta, le decisioni sul servizio pubblico più costoso per lo Stato: la Sanità pubblica.
La legge più importante della storia, dopo la Costituzione, fu la legge di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale di Tina Anselmi approvata in Parlamento il 30 dicembre del 1978. La legge istituì le USL (Unità Sanitarie Locali). Nel nostro territorio avemmo la USL 16 (di Iglesias) e la USL 17 (di Carbonia).
I Consigli di Amministrazione erano formati da rappresentanti dei consigli comunali del Sulcis Iglesiente. Quei consigli votarono al loro interno il nome del Presidente della USL. Come primo atto i nuovi Consigli di amministrazione instaurarono stretti rapporti con il “Consiglio dei sanitari”. Questo era formato da tutti i primari dei reparti ospedalieri, da rappresentanti degli aiuti e assistenti medici, da rappresentanti degli infermieri, degli amministrativi e dei medici di base del territorio. Dato il vastissimo campo di consultazione la popolazione, tramite i propri rappresentanti politici locali, era immediatamente messa a conoscenza degli atti sanitari deliberati dall’Amministrazione. Nel caso in cui il Presidente e il Consiglio di Amministrazione fossero stati degli inetti, i cittadini avrebbero potuto farli crollare col voto dei propri Consigli comunali. Tutte le Amministrazioni delle USL furono efficienti: avevano preso in mano il povero apparato sanitario del dopoguerra e lo avevano migliorato fino a raggiungere obiettivi eccellenti. Questo durò finché durò la Prima Repubblica; cioè fino al 1994.
I partiti politici di allora sorvegliarono la corretta applicazione della Costituzione poi, a causa dei fatti del 1992, fu necessario apportare qualche modifica al sistema elettorale, al fine di migliorare la stabilità dei Governi.
Il passaggio dalla Prima alla Seconda Repubblica avvenne in modo drammatico dopo lo scandalo suscitato dall’operazione “Mani pulite” condotta da un pool di magistrati inquirenti di cui il più noto fu Antonio di Pietro. Tutto iniziò il 17 febbraio 1992. Quel giorno l’ingegner Mario Chiesa, consigliere comunale socialista al comune di Milano venne arrestato, colto in flagranza, mentre incassava una somma di danaro pagata illegalmente in cambio di favori illeciti. Le indagini per corruzione si estesero su tutto il territorio nazionale e su tutti i partiti politici fino ai più alti dirigenti. La conseguenza più grave fu l’incriminazione del segretario del Partito Socialista italiano Bettino Craxi. Il suo rinvio a giudizio lo indusse a riparare in Tunisia fino alla morte avvenuta il 19 gennaio 2000. Quasi tutti i capi politici degli altri partiti che avevano formato i governi nazionali furono coinvolti. Il governo crollò e con esso scomparvero grandi partiti come la Democrazia Cristiana, il Partito Socialista, il Partito Liberale, e avvenne il cambio di nome e delle gerarchie anche nei partiti che non erano coinvolti.
Nell’opinione pubblica di allora i partiti politici vennero moralmente condannati, come se fossero stati assimilabili a centri di corruzione; la fiducia accordata fino ad allora fu azzerata. Tale fenomeno generò un effetto secondario che allora non venne ben valutato: con la scomparsa dei partiti più popolari scomparve anche il tramite attraverso cui il popolo poteva avanzare le sue richieste politiche ai Governi.
Si ruppe il solo rapporto diretto fra gli italiani e lo Stato. Questo passaggio è importante per capire i meccanismi attraverso cui la Sanità pubblica si era avviata nella strada di importanti trasformazioni
gestionali. I fatti che cambiarono la storia della Sanità furono tre.
– Primo: col crollo del governo nell’aprile 1992 si procedette a nuove elezioni politiche e il 28 Giugno 1992 entrò in carica il Governo Amato. Esso doveva governare avendo la consapevolezza che il popolo non aveva più fiducia nei partiti politici. Giuliano Amato affrontò questa nuova condizione con una drastica decisione: eliminò i politici dalla gestione diretta della cosa pubblica e introdusse al loro posto figure burocratiche con poteri decisionali. La “cosa pubblica” più costosa di allora era il Sistema Sanitario Nazionale e su di esso l’intervento fu durissimo. Amato e De Lorenzo produssero la legge 502/1992 in cui le USL (unità sanitarie locali) vennero trasformate in ASL (Aziende Sanitarie Locali). Quella legge eliminò la figura del Presidente della USL e il Consiglio di Amministrazione che, come è noto, era formato dai sindaci del territorio o da loro delegati consiglieri comunali. Al loro posto venne istituita la figura del “Manager”. Costui rispondeva solo all’assessore regionale alla Sanità e non doveva avere rapporti con i politici dei Comuni. Con questo atto fu tolta alle popolazioni delle ASL qualunque rappresentanza. Ne conseguì che il popolo perse il potere di controllo sulle ASL e tutto il potere decisionale venne concentrato nelle mani di un singolo individuo “non eletto”: il Manager. Il deputato democratico al parlamento degli Stati Uniti, Bernie Sanders, criticando in un libro i comportamenti simili assunti dal suo attuale Governo, ha definito questo meccanismo col termine “oligarchia”, che è il contrario di “democrazia”.
– Secondo: Mario Segni fece indire un referendum abrogativo che si tenne ad aprile 1993. Stravinse col 92% delle preferenze. Il risultato di quel referendum fu la causa vera del passaggio alla Seconda Repubblica: sancì la fine del sistema elettorale proporzionale puro e aprì la strada al “sistema maggioritario” istituendo il “premio di maggioranza”. Lo scopo cercato da Mario Segni era una maggiore stabilità dei Governi. Quello scopo venne parzialmente raggiunto ma portò con sé un effetto secondario che andrebbe considerato e cioè: la perdita di una notevole parte di potere decisionale (kratos) del popolo (demos) e quindi una reale riduzione di democrazia. Queste sono valutazioni che stanno emergendo da studi attuali di costituzionalisti e sociologi. Il nuovo “sistema elettorale maggioritario”, associato alle “liste bloccate”, ebbe l’effetto di ridurre il potere dell’elettore di scegliersi il candidato di fiducia. Quel potere era stato trasferito dalle mani dell’elettore a quelle dei vertici dei Partiti. Con la grave riduzione della percentuale di votanti associata al premio di maggioranza (voluto al fine di migliorare la governabilità ma al prezzo di ridurre una quota di democrazia rappresentativa) può aversi l’effetto che le elezioni possano essere vinte da una minoranza dell’elettorato globale. Pertanto, potrebbe succedere che la maggioranza della popolazione non abbia rappresentanza al governo. I vincitori potrebbero essere legittimati a governare pur contando su un basso numero di voti rispetto alla dimensione della massa degli aventi diritto al voto. Ciò potrebbe creare una discrepanza tra la volontà della massa popolare e le decisioni di chi governa; in questo contesto potrebbe accadere che l’attuale sistema sanitario in fallimento possa persistere nonostante la scontentezza della maggioranza della popolazione. Tutto era iniziato quando il popolo, sentendosi esautorato dal controllo diretto, anche sulla Sanità, attraverso i suoi rappresentanti scelti, cominciò a disaffezionarsi dal partecipare alle consultazioni elettorali. «L’attuale drammatico crollo della partecipazione popolare al voto testimonia la gravità della crisi» (Luciano Fontana sul Corriere della Sera del 21.06.26). La contemporaneità tra crollo dei partecipanti al voto, il cambiamento del sistema elettorale, e la crisi profonda della Sanità pubblica è testimoniata da questi dati:
– Alle prime elezioni politiche del 1948 votarono il 93,5 % degli italiani aventi diritto;
– Tale percentuale si mantenne quasi immutata fino alle ultime elezioni col proporzionale puro.

– Dopo le variazioni alla legge elettorale indotte dal referendum del 1993, l’ingresso del Sistema elettorale maggioritario con i premi di maggioranza, e le “liste bloccate” si è assistito ad un progressivo calo dei votanti alle elezioni politiche.
– Nel 2022 votò soltanto il 48% degli italiani aventi diritto. All’interno di questo 48% soltanto il 24% degli aventi diritto ha espresso il governo (per effetto del premio di maggioranza).
Ne consegue che il Governo, qualunque sia il suo colore politico, possa governare con una base di legittimità elettorale di fatto minoritaria sull’intera popolazione.

– Terzo: con quel referendum del 1993 passò anche un un altro quesito per effetto del quale vennero sottratte alle USL le competenze in materia di Igiene, Sanità pubblica e controlli ambientali. Tale referendum, assieme alle riforme parallele delle leggi 502/1992 e 517/1993 le USL subirono una radicale trasformazione gestionale passando da Enti dipendenti dai Comuni a vere e proprie Aziende con autonomia contabile e manageriale, diventando le attuali ASL. Sotto l’emozione degli scandali di quegli anni avvenne che la popolazione, votando in quel modo, negò a se stessa la possibilità di interferire sulla gestione della Sanità pubblica.
Quali differenze si possono registrare tra il periodo di 14 anni compreso tra il 1978 e il 1992 (legge Tina Anselmi) e il periodo di 34 anni tra il 1992 e oggi?
Le differenze sono sostanziali e drammatiche. Nel primo periodo (quello della Sanità gestita dai sindaci) avvennero grandi miglioramenti della sanità locale. In quegli anni, gli ospedali di Carbonia e Iglesias crebbero in qualità e quantità di servizi specialistici. All’inizio esistevano solo i reparti di Medicina, Chirurgia, Traumatologia e Ginecologia. In quei 14 anni comparvero per la prima volta i reparti di: Urologia, Nefrologia e Dialisi, Cardiologia, Neurologia, Psichiatria, Pediatria, Chirurgia pediatrica, Endoscopia digestiva, Emodinamica, Otorinolaringoiatria, Radiologia interventistica, Laparoscopia, Ecografia, Rianimazione, Pronto Soccorso autonomo; comparvero inoltre numerosi primariati e vennero assunti nuovi medici specialisti e infermieri laureati.
La spinta ad evolvere era stata data dai Comitati di gestione, formati dai sindaci, e dal Consiglio dei sanitari. I Primari facevano proposte innovative che i sindaci accettavano e finanziavano. La popolazione non doveva più viaggiare per cercare cure innovative.
Furono gli anni in cui, sotto quella spinta popolare, politica e medica, in tutta la Sardegna si fece un gigantesco passo in avanti verso una sanità moderna. Fu allora che Emanuele Sanna, il giovane sindaco di Samugheo (OR), medico, arrivato a dirigere l’assessorato della Sanità e il Consiglio regionale, concepì e fece aprire l’Ospedale Brotzu di Cagliari. Lo fece con l’obiettivo di creare un centro di eccellenza dedicato ai trapianti, alla neurochirurgia e cardiochirurgia. Egli fu la sintesi perfetta dell’ambiente politico, morale e culturale ispirato dall’idea della Riforma sanitaria di Tina Anselmi.
Poi venne il 1992, e con esso arrivò la distruzione di quell’idea e di tutto ciò che ne era nato. I politici che gestirono il passaggio epocale dalla Prima alla seconda Repubblica cedettero alle suggestioni negative del tempo e cercarono di porvi riparo. Ne conseguì la scomparsa di partiti politici essenziali e, con essi, la scomparsa del raccordo tra popolazione e Stato. Una volta esclusi i sindaci e i partiti dalla gestione diretta del Servizio pubblico si procedette all’istituzione di nuovi apparati burocratici che sostituirono i Consigli di amministrazione politici. Il destino della ASL venne affidato ad un’unica persona, il Manager, passando da una gestione democratica ad una oligarchica. L’apparato amministrativo ebbe il dovere di rispondere solo a quella autorità e ne nacque una struttura burocratica con forte autonomia gestionale. Esiste, inoltre, un’ulteriore grande struttura burocratica regionale che si interpone tra i politici regionali e le ASL, e si occupa di tutto: di contabilità, di organizzazione amministrativa e sanitaria, di acquisti, di assunzioni, di concorsi e di rapporti con la Regione. Anch’essa ha una forte autonomia e potere decisionale. Di fatto è un nuovo centro di potere (non elettivo), che si interpone tra Regione e popolazione, ed ha un contratto di dipendenza perenne dalla Regione.
I medici e gli infermieri in tutto il Sistema sanitario oggi hanno solo funzioni di esecutori di prestazioni assistenziali sotto il comando del manager. Su di essi è aumentato il carico burocratico all’interno del sistema digitale della ASL. Il contatto umano tra popolazione utente e la ASL avviene attraverso il Cup (Centro unico di prenotazione). Ogni richiesta finisce in un elenco per impegni futuri. Ne sono nate le “liste d’attesa”.
A carico degli ospedali del nostro territorio oggi dobbiamo registrare il ridimensionamento di reparti specialistici, la riduzione dei posti letto, la riduzione di medici specialisti, la scomparsa di molti primariati, l’ipertrofia dei Pronto soccorso e l’aumento delle ambulanze per il trasferimento degli ammalati presso gli ospedali di Cagliari. Gli ospedali provinciali hanno visto diminuire le loro funzioni. Molte di queste sono state assunte dagli ospedali cagliaritani.
Il Brotzu, che era nato per affrontare patologie rare e complesse oggi viene affollato da nostri pazienti richiedenti cure per patologie comuni. Per affrontare questa massa di utenti esiste il progetto di edificare un nuovo padiglione che conterrà 12 nuove sale operatorie in aggiunta alle 20 già esistenti. Sta avvenendo l’accentramento della sanità ospedaliera a Cagliari e l’impoverimento degli ospedali provinciali come il Sirai e CTO.
Sta avvenendo esattamente il contrario di quanto voluto nel 1978 da Tina Anselmi. Esiste una soluzione? Come dice Bernie Sanders nel libro “Contro l’oligarchia”, sarebbe utile “ricostruite il senso dell’orgoglio in difesa di se stessi”.
Per uscire dalle secche in cui si è arenata la Sanità pubblica, ci serve che si trovi il modo per indurre gli italiani a riavvicinarsi di nuovo ai seggi elettorali. Inoltre, sarebbe utile dare maggiori attribuzioni ai sindaci affinché possano partecipare, in prima persona, alla gestione democratica della Sanità pubblica.
Ciò equivarrebbe alla ricostituzione di un ponte di raccordo fra i cittadini e lo Stato.

Mario Marroccu

Sanità

27 Aprile 2026

Giampaolo Cirronis

Storia: carbone = ospedale dedicato – di Mario Marroccu

Alcune settimane fa il Governo ha decretato la proroga al 2038 dell’impiego di carbon fossile nella Centrale Elettrica del Sulcis, a Portovesme. Le centrali che producono energia elettrica dal carbone per l’Italia sono quattro. La più grande è nel Sulcis. Ne era stata decisa l’interruzione con un programma di “decarbonizzazione”. La revoca di tale decisione è avvenuta come effetto collaterale ai fatti della guerra in Iran.
La chiusura dello Stretto di Hormuz, ha generato una crisi del mercato del petrolio inducendo il mondo al riutilizzo del carbone per produrre energia. Paesi enormi come la Cina e l’India, popolati da un terzo dell’umanità utilizzano quasi esclusivamente carbon fossile; con essi in futuro dovremo suddividere le risorse minerarie mondiali per produrre energia. La crisi dell’energia durerà molti anni ancora dopo la fine della guerra attuale e l’Europa dovrà spartire con l’Asia orientale il petrolio messo a disposizione dal mercato. Gli Americani, i più ricchi produttori di petrolio, lo hanno capito subito e sono tornati immediatamente all’impiego del carbon fossile per le loro centrali: ne accettano l’inquinamento ambientale pur di ottenere energia a basso prezzo e risparmiare le altre fonti.
L’Italia, per le sue esigenze energetiche aumentate, sarà costretta ad impiantare centrali nucleari per raggiungere l’autonomia energetica. Vedremo in quali regioni le collocherà.
Il cancelliere tedesco Friedrich Merz ha decretato anch’egli il ritorno al carbon fossile per le centrali elettriche però, a differenza dell’Italia, non ha posto limiti di tempo all’impiego del carbone, essendo poco fiducioso sul futuro del petrolio e del gas. Nel caso in cui il pessimista Friedrich Merz avesse ragione, anche la centrale elettrica del Sulcis dovrà produrre corrente per molti anni a venire. Di fatto, noi sulcitani siamo rientrati stabilmente nell’era del carbon fossile e siamo destinati a rivivere esperienze del passato. Se questa supposizione fosse vicina al vero, ci sarebbe da supporre anche che il Sulcis possa essere già nella lista delle sedi in cui collocare una centrale nucleare.
Il danno ambientale dell’“area ex mineraria” del Sulcis Iglesiente potrebbe diventare molto serio.
Per coincidenza, sul tema dell’inquinamento ambientale con danni alla salute umana, ultimamente la rete televisiva “Netflix” ha messo a disposizione dei telespettatori un film polacco intitolato “Bambini di piombo”. Parla di una storia vera: quella dell’inquinamento ambientale da piombo prodotto vicino alla città di Katowice, la città natale di papa Wojtila. E’ da vedere. Per chi non conosce la storia dell’inquinamento da piombo nel Sulcis Iglesiente il film fa capire molte cose. Una terza recente notizia, che correla con le due precedenti, è la diffusione al pubblico di un intervento eseguito dal dottor Antonio Macciò a Cagliari.
Si è trattato dell’escissione di un tumore ginecologico che si era esteso dall’utero all’intestino tenue, al colon, all’uretere, alla vescica, alla milza, al fegato, e a vari linfonodi. L’eccezionalità dell’intervento è data dall’estrema estensione degli organi colpiti, soprattutto, dal fatto che un intervento di tale portata viene sempre eseguito con la collaborazione di più chirurghi di diverse specialità; in questo caso è stato eseguito da un’unica persona: il dottor Antonio Macciò, appunto. C’è da chiedersi come sia stato possibile.
Il Sulcis dovrà continuare a produrre energia elettrica dal carbon fossile, per molti anni, a beneficio di tutta la Sardegna e di parte dell’Italia. Ciò determinerà la persistenza di un danno ambientale che dura nel Sulcis da un secolo.
Nei primi tempi della “carbonizzazione”, iniziata nel 1936-1938, che dette origine alla città di Carbonia, si provvide a curare la popolazione del Sulcis dagli effetti patologici dovuti all’inquinamento ambientale. A tal fine, venne costruito un ospedale, il Sirai, attrezzato per assistere i dipendenti della Società Carbonifera; in seguito la protezione ospedaliera fu estesa a tutta la popolazione. Adesso, con la ripresa dell’impiego intensivo di carbone, sarebbe opportuno chiedere che vengano ripristinati gli standard di protezione sanitaria per la popolazione del Sulcis e dell’Iglesiente. I nostri ospedali divennero centrali per il trattamento di malattie come il saturnismo, la silicosi, la TBC, gli enfisemi polmonari, le insufficienze respiratorie da broncopneumopatie croniche, i tumori polmonari e una moltitudine di altri tumori che colpivano vari organi e apparati. Nei nostri ospedali si operavano i cancri allo stomaco, al colon, al fegato, all’intestino, all’utero, alla vescica, ai reni e allo scheletro. Il più frequente tumore dell’apparato urinario nel Sulcis è il carcinoma uroteliale che si localizza prevalentemente nella vescica. Viene considerata eccezionale la localizzazione di questo tumore nell’uretere e nel rene. Le pubblicazioni scientifiche sostengono che questa rara localizzazione alta del tumore uroteliale rappresenti solo il 2,5 % di tutti i tumori uroteliali dell’intera via escretrice urinaria.
Invece qui, nell’ospedale di Carbonia, se ne registravano un numero altissimo, intorno al 20-25% di tutti i tumori uroteliali dell’apparato urinario; otto-dieci volte più frequente di quanto avviene nelle altre regioni italiane. Si aggiunga che questo tumore, derivato da inquinamento ambientale, è altamente maligno e quando viene diagnosticato, per l’improvvisa comparsa di sangue nelle urine, in genere ha già dato metastasi.
La scienza ha dimostrato che una sostanza chimica che si chiama “anilina” provoca il carcinoma uroteliale della vescica e dell’alta via escretrice, dai reni fin giù. L’“anilina” è strettamente legata alla lavorazione del carbon fossile. Essa è un sottoprodotto di questo materiale. Viene assorbita per inalazione o per via cutanea. Dal sangue passa al fegato, il quale produce metaboliti intermedi altamente reattivi. Questi composti vengono filtrati dai reni e si accumulano nella vescica prima dell’espulsione.
Il contatto prolungato e ripetuto di queste sostanze con le pareti vescicali e dell’uretere può causare mutazioni cellulari portando al carcinoma uroteliale. Le prime osservazioni di questo fenomeno iniziarono alla fine del 1800. Gli esperimenti degli scienziati sugli animali da laboratorio dimostrarono che esponendoli all’anilina da carbon fossile, avveniva la degenerazione neoplastica nelle loro vie urinarie. Si può, dunque, ragionevolmente desumere che tra il carbone e l’aumento dell’incidenza dei tumori, esista un diretto rapporto causa-effetto. Nonostante questo inquinante ambientale sia stato monitorato con cura, il Sulcis ha avuto un notevole numero di pazienti con carcinomi uroteliali della vescica e dell’alta via escretrice.
Il fatto che si prolunghi l’utilizzo del carbon fossile nel nostro territorio, va considerato un impegno doveroso per il beneficio energetico della Nazione, tuttavia ne deve anche conseguire che a quel decreto se ne debba associare un secondo che impegni lo Stato ad aumentare l’efficienza dell’apparato sanitario del territorio del Sulcis Iglesiente. Si tratta della salvaguardia oncologica della popolazione.
Per capire meglio il concetto che si vuole esprimere, sarebbe opportuna la visione del film polacco “Bambini di piombo”.
A questi due spunti se ne associa un altro molto esplicativo: il perché sia stato possibile l’intervento eseguito dal dottor Antonio Macciò. Pochissimi chirurghi sanno eseguire in autonomia un intervento “commandos” come quello. Per fare interventi di altissima complessità non è sufficiente la vasta preparazione culturale ma è necessaria anche l’esperienza concreta sul campo. Quel chirurgo aveva maturato la sua esperienza nei nostri ospedali operando tanti tumori molto complessi quando Carbonia ed Iglesias erano ancora città ospedaliere. Si tratta, dunque, di un’ulteriore conferma indiretta che noi siamo grandi produttori di tumori.
Oggi quei tumori non vengono più curati nei nostri ospedali. Nella nostra Provincia chi ha necessità di curarsi deve fare la fila nelle liste d’attesa degli ospedali cagliaritani, oppure deve prendere l’aereo per i grandi ospedali del Nord Italia.
Con il decreto governativo che reintroduce l’utilizzo del carbon fossile nella Centrale elettrica del Sulcis, i nostri politici territoriali potrebbero chiedere l’immediata riattivazione degli ospedali di Carbonia ed Iglesias come erano nel passato.
Non sarebbe una novità. Storicamente è già avvenuto: nel 1936, per la stessa ragione, vennero attivati il Sirai, il Santa Barbara e il CTO, dedicati alla protezione della popolazione dal pericolo insito nella diffusione di prodotti fossili patogeni (carbone e metalli pesanti).

Mario Marroccu

Nella foto di copertina l’ospedale Sirai di Carbonia negli anni Cinquanta del secolo scorso

Sanità

12 Febbraio 2026

Giampaolo Cirronis

Il XXI Rapporto del Centro per la ricerca economica applicata in sanità (C.R.E.A. Sanità), tra manutentori (cacciavite) e trasformatori (ruspa) del SSN – di Antonello Cuccuru

Un volume (un mattone) costituito da 15 capitoli, per complessive 595 pagine, che suggerisco di leggere agli amici Mario Marroccu e Salvatore Arca – che da diverso tempo alimentano autorevolmente, su questo giornale, il dibattito della sanità del Sulcis Iglesiente – è il ventunesimo Rapporto sanità del Centro per la ricerca economica applicata in sanità (CREA), presentato il 21 gennaio 2026 presso la Sala Plenaria del CNEL. Il Centro per la ricerca economica applicata in sanità (C.R.E.A. Sanità), nasce nel 2018 e realizza le sue attività grazie al team di ricerca che opera da oltre vent’anni nell’Università di Tor Vergata.
Attraverso la pubblicazione di questo volume, disponibile anche online al link (https://www.creasanita.it/attivitascientifiche/rapporto-sanita-2025-edizione-xxi/), il Rapporto si propone di diffondere ricerche nel campo dell’economia, della politica e del management sanitario, fornendo elementi di valutazione sulle performance del SSN e analizza l’evoluzione del sistema sanitario dagli anni ’80 a oggi.
Si tratta di un testo complesso, nonostante ogni capitolo possieda una sintesi o delle riflessioni finali ed è corredato da key indicators, e non è facile offrire osservazioni; solo alcuni autori come Umberto Eco, riuscirebbero a riassumere i 15 capitoli in meno di una cartella dattiloscritta (Umberto Eco (a cura di). Elogio del riassunto. Milano: Edizioni Henry Beyle, 2025). Senza avventurarmi in una profonda analisi critica del documento, mi limiterò a sfogliare qualche capitolo e proporre alcune riflessioni, rubando anche qualche sensazione a Marco Geddes da Filicaia, (medico epidemiologo esperto di sanità pubblica) e a Francesco Taroni (professore dell’Alma Mater Studiorum – Università di Bologna e uno dei massimi esperti delle politiche sanitarie e della storia del Servizio Sanitario Nazionale).
Il documento descrive il dibattito attuale sullo stato del servizio sanitario italiano come diviso tra “trasformatori”, che ritengono superati alcuni principi della legge 833, e “manutentori”, che temono la privatizzazione del sistema e difendono il SSN, considerandolo sotto-finanziato e vittima di scelte sbagliate di politica sanitaria.
Una serie di rapporti di alcuni prestigiosi centri di ricerca ritiene di poter distinguere oggi in Italia due “fazioni”: da un lato i “manutentori” che, appoggiandosi a “narrazioni consolatorie”, intendono conservare l’esistente; dall’altro i “trasformatori”, che – per assicurare la sostenibilità futura del SSN – ravvisano la necessità di un cambiamento radicale, “un salto di paradigma”, pur riaffermando l’importanza di una tutela pubblica della salute.
Alla prima categoria, accanto a coloro che ascrivono i problemi attuali al finanziamento insufficiente del SSN, apparterrebbe anche il recente disegno di legge delega recante “Misure in materia di riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale ed ospedaliera e revisione del modello organizzativo del Ssn”, che si limita a una estensiva, seppur generica, revisione degli standard di funzionamento dei servizi pubblici.
I “trasformatori”, estensori del XXI Rapporto Crea, rivendicano la revisione di alcuni dei principi fondamentali del SSN (in primis l’universalismo e la globalità delle tutele) e la necessità di aggiungerne altri, come, per esempio, la meritorietà sociale della domanda in ragione delle caratteristiche individuali. Su questo, il Rapporto auspica “un dibattito ‘costituente’ sulle prospettive future del servizio pubblico” per riparare alla rottura del “patto di equità”, che sarebbe all’origine del SSN e causa della legittimità perduta da ricostruire sulla nuova base di un razionamento esplicito delle prestazioni offerte.
Sfogliando il documento, si legge da subito nell’abstract che, rispetto agli anni ’80, la quota di famiglie che spende privatamente per la Sanità è aumentata dal 50,8% al 70%: un risultato disallineato rispetto alla “promessa” di una copertura universale e globale dei bisogni di salute, intrinseca nella istituzione del SSN
L’84% dell’incremento del numero di famiglie soggette a spese sanitarie private si è accumulato negli anni ’90: e in quel decennio la spesa pubblica è aumentata del 4,4% medio annuo (+0,8% in termini reali), mentre quella privata più del doppio (+10,7%). Dopo il 2000 la spesa pubblica e quella privata sono però cresciute allo stesso ritmo (+2,7% medio annuo, pari al +0,7%, in termini reali).
La crescita del numero di famiglie che spendono privatamente per la Sanità, va quindi in parallelo con quella della spesa: l’incidenza dei consumi sanitari sui bilanci delle famiglie si è più che raddoppiata, raggiungendo in media il 4,3%, e toccando il 6,8% per quelle “meno istruite”; anche in questo caso il prezzo più alto lo pagano le famiglie meno abbienti: la quota di spesa privata sostenuta dal 60% delle famiglie meno abbienti è cresciuta dal 27,6% al 37,6%.
Il Servizio sanitario nazionale ha dovuto ricorrere a forme di razionamento implicito per garantire la sua sostenibilità finanziaria, che spiegano il peggioramento dei livelli di equità della tutela precedentemente richiamati: si pone quindi il tema di valutare se un aumento della spesa (ovvero del suo finanziamento) possa essere risolutiva; ma le cifre necessarie sono difficilmente raggiungibili se non altro perché sono molti i settori in competizione per avere maggiori allocazioni di risorse pubbliche (in primis l’istruzione, gravemente sottofinanziata).
Per garantire il mantenimento del SSN, secondo i trasformatori, è allora necessario ora un cambio di paradigma per le politiche sanitarie (e in particolare per la regolamentazione pubblica), che devono essere sempre più declinate in termini di Sistema Salute piuttosto che di Servizio Sanitario.
In realtà, nella storia dell’istituzione del SSN non c’è alcun “patto fondativo” che rechi una “promessa” cioè – letteralmente – un impegno contrattuale coi singoli cittadini. Alla sua origine c’è invece l’impegno di tutti a realizzare un processo di emancipazione collettiva dei diritti individuali (quelli dell’art. 3 della Costituzione): in questo senso diritti individuali e interesse della collettività sono coincidenti.
In pratica, si trattava di trovare un ordinamento che permettesse di sostituire l’apparato mutualistico, che si era dimostrato una macchina di moltiplicazione delle differenze geografiche, sociali e di genere, oltre che dei costi, con un sistema che realizzasse un equilibrio fra costi, qualità ed equità nell’accesso.
I vari articoli della legge 833, che toccano direttamente o indirettamente il tema dell’equità nella distribuzione delle risorse, nell’accesso e negli esiti di salute, sono molto più cauti e processuali di quanto non venga comunemente rappresentato.
È importante evidenziare che i sostenitori della legge 833 hanno forse sopravvalutato il ruolo della sanità come un’infrastruttura sociale in grado di mitigare i fattori di iniquità del contesto politico-sociale in un paese inesorabilmente duale e sottovalutato l’impatto dei determinanti sociali, politici e commerciali della salute e dell’utilizzazione dei servizi sanitari. Come è noto, i problemi dell’attuazione della legge 833 sono nati contestualmente alla sua approvazione, con la rottura dell’anomala maggioranza che l’aveva sostenuta e gli effetti della crisi del petrolio sulla economia. Nel tempo, il SSN ha realizzato un rimarchevole contenimento dei costi complessivi di un sistema sempre più frammentato in un paese inesorabilmente duale. Peraltro, l’equilibrio fra costi, qualità ed equità è un problema che nessun sistema sanitario ha risolto, tanto che la combinazione di questi elementi è ritualmente proposto come un classico esempio di una triade logicamente inconsistente (inconsistent) perché i suoi elementi sono combinabili soltanto a due a due.
Il CREA interpreta l’aumento della spesa sanitaria privata (che ha raggiunto 43,3 miliardi di euro, il 24,2% del totale) come prova del fallimento del SSN e della necessità di una sua trasformazione radicale.
La spesa privata si distribuisce su tre quarti delle famiglie italiane (il 73,5 % secondo Istat) ma, come mostra Banca d’Italia, il suo ammontare si concentra per l’80% nelle famiglie con un reddito lordo superiore a 85.000 euro annui. Tuttavia, i suoi effetti negativi come impoverimento e spese catastrofiche colpiscono principalmente le famiglie meno abbienti, e gli strumenti in atto per mitigarne il rischio finanziario come gli sconti fiscali in realtà lo aggravano. I beni scambiati sul mercato privato sono principalmente farmaci (24% della spesa privata totale), cure odontoiatriche (19%) e visite specialistiche (15%). Quello che è importante rilevare è che soltanto una parte della spesa privata è espressione di scelte personali. Una parte significativa di tale spesa è, infatti, “obbligata” dall’assenza programmatica di un’offerta pubblica (per esempio, la spesa per cure dentali) o “necessitata” da regole amministrative del SSN (per esempio, il ticket sui farmaci). Anche la spesa necessitata può essere determinata in parte da preferenze individuali come, per esempio, nel caso della scelta fra un farmaco generico (gratuito) e quello “di marca” o “griffato”, per cui si paga la differenza di prezzo.
L’intreccio fra offerta pubblica e scelte private è massimo nel caso delle visite specialistiche ambulatoriali.
Sulla scelta del privato incidono certo la capacità dell’offerta pubblica e il suo costo così come le preferenze personali riguardo alla qualità percepita della prestazione, inclusa la possibilità di scelta riguardo a tempi e orari di accesso. Ma entro questa ampia categoria di prestazioni esiste un’estrema varietà di situazioni
legata alla specialità interessata (il ricorso alla spesa privata è più frequente in ostetricia rispetto a cardiologia, per esempio) e al motivo della visita (per esempio, le visite di follow-up per patologie oncologiche sono in genere protette dalla programmazione pubblica).

Pertanto, l’ammontare complessivo della spesa sanitaria privata è l’effetto congiunto di una varietà di fattori che agiscono diversamente nel tempo e nello spazio: scelte politiche che definiscono l’ambito delle tutele; regole amministrative che stabiliscono il costo della compartecipazione, talora in rapporto anche alle preferenze individuali; capacità produttiva, programmazione operativa e qualità dell’offerta pubblica; prezzo della prestazione sul mercato privato e possibilità di mutualizzare o assicurare il suo costo; capacità di spesa del singolo e della famiglia; preferenze individuali più o meno irrobustite dalla cultura personale e influenzate dalla propaganda commerciale. Per tutti questi motivi non è corretto illustrare il complesso della spesa privata nella sua indistinta globalità, tanto meno come lo specchio, il riflesso rovesciato delle “promesse mancate” del SSN.
Ciascuna tipologia di bene consumato sul mercato privato andrebbe esaminata singolarmente per coglierne le ragioni specifiche e i suoi attori principali. Se manca questa analisi, l’unica alternativa è sviluppare strumenti di mitigazione del rischio finanziario, come gli sconti fiscali oppure la sua mutualizzazione o assicurazione, che però aggravano l’iniquità della sua distribuzione e lasciano intatte le cause che l’hanno generato.
Il Rapporto Crea presenta dati sull’andamento della spesa sanitaria pubblica e privata a partire dalla metà degli anni ’80, per smontare quello che definisce un “falso mito” mostrando che la “privatizzazione strisciante” del sistema si è concentrata negli anni ’90, durante la prima riforma del SSN, e non dopo il 2001 con il federalismo.
Secondo Geddes, questa ricostruzione storica ha procurato un certo disorientamento, a partire dalla caratterizzazione delle tre fasi in cui si sarebbe sviluppata la cosiddetta “privatizzazione. La riforma Amato-De Lorenzo del 1992 è stata il primo (e finora unico) tentativo di restringere il perimetro delle tutele del SSN per favorire la creazione di mutue e assicurazioni (in questo caso, una vera “privatizzazione”, per quanto infruttuosa). Ma soprattutto, il d.lgs. 502/92 riduceva i livelli essenziali di assistenza a meri “obiettivi”, diminuiva fortemente il finanziamento del SSN e imponeva alle Regioni vincoli di bilancio “rigidi”, che avrebbero dovuto negare la possibilità di interventi statali di ripiano dei loro disavanzi.
Combinati alla crisi economica (e istituzionale), in quegli anni tutti gli elementi erano allineati (tranne la compressione della capacità di spesa delle famiglie) per un aumento della spesa privata a compensazione della riduzione spesa pubblica. Lo sconcerto nasce invece dalla caratterizzazione della riforma “federale” del 2001 come uno strumento di controllo della spesa regionale, che era già in essere fin dal 1992, e, soprattutto, dal silenzio sugli effetti della politica adottata dopo la crisi economica e del debito sovrano del 2008-2011. Anche all’interno del relativamente breve intervallo di tempo per cui sono disponibili dati confrontabili sull’andamento della spesa privata, fra il 2013 e il 2019 le politiche di austerità seguite alla grande recessione hanno compresso la spesa sanitaria pubblica (principalmente per il personale) ad un tasso di incremento medio annuo dell’1% contro il 3% della spesa privata, che ha aumentato il peso sulla spesa sanitaria totale (dal 24,2 al 26,2%) e sul reddito disponibile delle famiglie (dal 3,2 al 3,4%).
Dal punto di vista finanziario come da quello dell’organizzazione dei servizi questi sono stati anni decisivi per il SSN e per lo sviluppo dei mercati delle prestazioni alternative all’offerta pubblica. Basti pensare che, per esempio, tutti i principali provvedimenti di riorganizzazione dell’assistenza territoriale, dalla medicina generale nel 2012 al DM 77 post-pandemia, sono stati adottati a invarianza di risorse. E questa inerzia organizzativa ha certamente inciso anche sull’andamento della spesa privata in misura anche maggiore del grado di compressione della spesa pubblica.
Se concordiamo che il problema principale è la stagnazione economica italiana e non il disegno istituzionale del SSN, perché la soluzione prospettata dovrebbe essere la “trasformazione radicale” del Servizio, piuttosto che l’attuazione di politiche di rilancio della crescita economica?
Taluni ritengono che la spesa sanitaria privata non sia aumentata affatto, visto che si mantiene da anni attorno al 2,2% del Pil, e/o che in ogni caso non siano “preoccupanti” i suoi effetti, di cui si occuperà comunque il mercato assicurativo o qualche provvidenza statale per i più bisognosi. Altri ritengono che sia un importante valore di libertà disporre di un comparto sanitario privato, a pagamento, in alternativa a quello pubblico, gratuito.
A partire da certe assunzioni (spesso definite “vincoli”), certe conclusioni risultano inevitabili. Per esempio: ilgoverno del momento dichiara di aver destinato alla sanità la cifra più alta di sempre e incrementi ulteriori, per raggiungere, per esempio, i 30 miliardi che il Rapporto CREA stima servirebbero per colmare il fabbisogno del SSN, sembrano impossibili da pensare.

Se anche la crescita economica fosse meno pigra, le compatibilità macroeconomiche sono difficili da aggirare sia per i più stringenti vincoli dell’Unione Europea sia per l’oggettiva necessità di liberarci dai vincoli del debito eccessivo; una riallocazione della spesa pubblica appare impossibile, con il gravame della spesa per le pensioni e la necessità (inevasa) di rifinanziare l’istruzione; risorse ulteriori sono difficilmente reperibili attraverso la fiscalità generale, stante l’imperativo politico di ridurre l’imposizione fiscale e le maggiori spese per la guerra dei dazi e per il riarmo.
La novità rispetto alle passate velleità di modernizzazione del SSN è che i rapporti dei principali centri di economia e di management annunciano concordi che non ci sono più margini per risparmi da ulteriori “efficientamenti”, con ciò facendo cadere la grande promessa del new public management.
Per di più, non si può sperare in un aumento “spontaneo” della spesa sanitaria privata perché, come riconosce lo stesso Rapporto, oggi «gli italiani spendono privatamente già più di quanto atteso sulla base della loro disponibilità economica» in rapporto agli altri paesi di prima adesione all’Unione europea. Dal momento che non c’è alternativa, può apparire persino naturale, prima ancora che necessario, ridurre l’ambito delle tutele del SSN in ragione delle risorse che gli possono essere messe a disposizione, con buona pace delle ripetute pronunce in merito della Corte costituzionale. Il razionamento delle prestazioni costringerà gli italiani a dedicare una quota maggiore del proprio reddito alla spesa sanitaria privata, aumentando la sua quota “obbligata” e anche quella “necessitata” e, contemporaneamente, aprendo anche un interessante mercato a fondi e assicurazioni.
Il Rapporto propone come soluzione chiave il passaggio da un ‘razionamento implicito’ (che penalizzerebbe i più deboli) a un ‘razionamento esplicito’ delle prestazioni Lea, definendo i “confini dell’azione del SSN” in funzione delle «risorse effettivamente disponibili».
Il Rapporto invita ad «esplicitare le priorità di intervento» elaborando nuovi criteri di meritorietà sociale della domanda che permettano una sua selezione e rifugge dall’usare il termine razionamento, salvo per stigmatizzare quello implicito che sarebbe messo in atto dai professionisti nei confronti dei pazienti inconsapevoli e meno protetti. I motivi sono comprensibili: un razionamento esplicito operato dallo Stato reca sempre con sé un’aura di penuria e di costrizione, e, se applicato ad un ambito delicato come la assistenza sanitaria, rischia di provocare una ripulsa pressoché immediata e di generare ulteriore sfiducia verso “la politica”. Di razionamento però certamente si tratta, anche se in una forma originale rispetto al contesto internazionale, «escludendo dai Lea le terapie nel caso impattino limitatamente sul bilancio familiare»”. I criteri di selezione delle prestazioni da includere nella tutela pubblica dovrebbero riguardare non il loro impatto sulla salute o sulla dignità della persona, come hanno finora tentato senza successo innumerevoli altri paesi, ma considerare piuttosto la sostenibilità del loro prezzo in ragione del bilancio familiare di ciascuno.
Una proposta originale nel panorama internazionale, ma in curiosa sintonia con l’eliminazione de «il piccolo rischio (finanziario) di malattia» dalle tutele INAM avanzata nel 1955 dal suo presidente Petrilli, per cui nel nuovo sistema di tutela «per i piccoli rischi provvederebbe il beneficiario con le variazioni del proprio bilancio, mentre la solidarietà sociale sarebbe immediatamente operante allorquando il danno economico conseguente alla malattia fosse tale da sconvolgere il bilancio del lavoratore».
Al di là delle ricorrenze storiche, l’originalità della proposta non permette di avvalersi delle numerose (e deludenti) esperienze internazionali. Fra le più note, il progetto dell’Oregon aveva sviluppato un sofisticato algoritmo per selezionare un certo numero di coppie condizione-trattamento in ragione del loro rapporto costo-utilità, tenendo conto delle preferenze espresse e dell’impatto sullo stato di salute di ciascuna. In Olanda, una Commissione nazionale di esperti aveva avuto il compito di selezionare le prestazioni da garantire secondo quattro criteri (necessità, efficacia, efficienza e responsabilità personale), di natura al tempo stesso etico-sociale, clinica ed economica. In nessun caso il processo di selezione ha mai riservato un’attenzione esclusiva al costo della prestazione e all’impatto sul reddito del destinatario (o della sua famiglia) come sembrano suggerire le prime informazioni sulla proposta.
Sembra quindi legittimo dubitare della praticabilità dell’obiettivo enunciato, ben oltre le preoccupazioni sull’affidabilità delle dichiarazioni dei redditi. Ma quel che più importa è ovviamente il risultato di un simile progetto che istituzionalizzerebbe un sistema di assistenza sanitaria a due o più livelli in ragione del costo della singola prestazione e del reddito, individuale o familiare. Una curiosa soluzione a un problema che era stato inizialmente definito come il venir meno di un patto di equità.
Il ragionamento di fondo che emerge dal Rapporto potrebbe riassumersi così: «Fino ad ora c’è stato un razionamento implicito e (anche) per ciò particolarmente iniquo. Bisogna promettere ciò che possiamo mantenere. Poiché le risorse sono limitate a causa del debito pubblico e della debole crescita dell’economia, ridiscutiamo i parametri del SSN, che peraltro deve integrarsi con i bisogni sociali, cioè ibridizzarsi. Peraltro, nella remota ipotesi che si riuscisse ad avere una maggiore disponibilità di risorse, queste dovrebbero essere spartite con altre priorità di valore analogo: scuola e ricerca».
La soluzione che in più pagine emerge nel documento è quella del secondo pilastro assicurativo Si legge a pagina 146: «…la questione dirimente e fondamentale resta la natura delle prestazioni erogate, ovvero la contrapposizione fra prestazioni integrative o sostitutive dei Fondi. Peraltro, limitare l’attività integrativa alle sole prestazioni non incluse nei Livelli essenziali di assistenza (Lea) svuoterebbe di significato il ruolo dei fondi».
Sono totalmente assenti valutazioni di tale approccio sotto il profilo della equità (la distribuzione differenziata per territori e per livelli occupazionali, dato che il riferimento è alle compagnie di assicurazione operanti nel mercato della sanità integrativa contrattuale), del costo indiretto per l’erario applicando i previsti benefici tax expenditures (agevolazioni, esenzioni, detrazioni, deduzioni o aliquote ridotte che riducono il prelievo fiscale per specifici contribuenti, categorie o attività rispetto a un sistema tributario standard), dell’incremento di prestazioni conseguenti, anche nell’ambito del servizio pubblico, come evidenziato da un’ampia letteratura.
Peraltro l’accettazione “realistica”, per così dire, di risorse limitate per il sistema di welfare nel suo complesso – preoccupazione o vincolo che non è stato sollevato nella previsione di un incremento di tre punti di Pil per il riarmo – rende la prospettiva posta dal CREA in buona misura obbligata.
In conclusione, per ritornare alle fazioni iniziali tra manutentori (cacciavite) e trasformatori (ruspe), sono convinto che, seppure alcune riforme e provvedimenti legislativi siano, o possano essere, indispensabili (riformatori), quello che e necessario attuare è una quotidiana, minuta attività di indirizzo e promozione di adeguate forme organizzative, di iniziative efficaci, di diffusione di buone pratiche (manutentori); in una parola di azione con il cacciavite, che è fondamentale in strutture complesse, professionalizzate e notevolmente autonome, capaci di cambiamenti effettivi e durevoli, se attuati in modo capillare e con un elevato coinvolgimento professionale.
L’azione di ruspa, può essere utile in pochi e identificati settori, in modo programmato e proceduralizzato, purché sia affiancata dall’opera del cacciavite, volta a riorganizzare settori e a svolgere un indispensabile azione di manutenzione e implementazione.

Antonello Cuccuru

Bibliografia
Francesco Taroni, Un sistema sanitario in bilico Continuerà a volare il calabrone? Il Pensiero Scientifico Editore
Marco Geddas da Filicaia, La salute sostenibile. Perché possiamo permetterci un Servizio sanitario equo ed efficace, Il Pensiero Scientifico Editore

Sanità

22 Gennaio 2026

Giampaolo Cirronis

Dopo l’allontanamento dei sindaci dal controllo delle ASL, è iniziato il declino delle ASL – di Mario Marroccu

La legge 833 di Tina Anselmi che dette corpo al Sistema Sanitario Nazionale, universalistico e gratuito, votata dal Parlamento del 1978, è tutt’oggi esistente, seppure in altra forma. Il 30 dicembre 1992 ne venne abrogata solo una parte, quella che riguardava l’affidamento ai Comuni e alle Province del compito di amministrare le USL. Allora, pur di estromettere i Comuni e le Province dalle USL si pensò di sostituirli mettendo al loro posto una nuova entità amministrativa definita ambiguamente: “Ente pubblico di diritto privato”. In biologia la fusione di due esseri con patrimonio genetico diverso dà luogo ad un’entità che si chiama “chimera”. Questo incrocio biologico sterile venne replicato in Sanità. Così iniziarono gli anni della rincorsa alla “chimera” sanitario-amministrativo. Fu “l’escamotage” con cui si poterono consegnare le USL in mano a direttori, con funzioni di imprenditori, attraverso un incarico da libero-professionisti. Così fecero la loro comparsa i “manager” e i “direttori generali”. Questi ibridi pubblico-privati, chiamati ad amministrare le USL pubbliche, ebbero come loro unico direttore sovraordinato l’assessore regionale della Sanità e nessun altro. Questa nuova posizione giuridica conferiva ai “manager” un grande potere decisionale e li svincolava dall’autorità dei sindaci del territorio. Contemporaneamente venne creata un’altra corposa entità burocratica, dipendente solo dall’assessore regionale della Sanità, che venne chiamata ARES (Agenzia Regionale Sanità). Tale nuova entità gode di ampia autonomia amministrativa e gestisce, per tutta la Sardegna, i concorsi per le assunzioni e gli acquisti (centralizzazione della spesa) ed è diretta da un altro direttore generale con le stesse caratteristiche di ampio potere decisionale dei manager delle USL. Tale entità di recente invenzione toglie in una certa misura la capacità di iniziativa alle ASL provinciali, per cui la supposta loro capacità imprenditoriale è limitata, come “ingessata”. Tutti questi direttori, sono tenuti soltanto a rapporti con la Giunta regionale, ma non a rapporti con gli amministratori politici provinciali. In sostanza gli amministratori di provincia e Comuni hanno accesso all’assessorato regionale della Sanità ma non hanno alcuna influenza sulle sedi del potere decisionale delle ASL che è in capo solo ai direttori generali. Fu una vera espulsione dei sindaci dalla Sanità; si passò dalla gestione democratica delle USL, su base elettorale pubblica, alla gestione verticistica, “pubblica ma di tipo privato” e, sopratutto, “non elettiva” . Fu l’illusione che la gestione imprenditoriale della sanità pubblica potesse raggiungere l’obiettivo di spendere poco e contemporaneamente ottenere un certo lucro per l’azienda. Da allora la parola d’ordine che corse negli anditi delle amministrazioni sanitarie fu: “Efficienza ed efficacia”. Tradotto significava: “Ottenere il massimo possibile spendendo il meno possibile”. Dato che nessun amministratore può fare quel miracolo, la soluzione obbligata consistette spesso nel raggiungere l’equilibrio di bilancio risparmiando sulle assunzioni e lasciando che morissero interi reparti specialistici ospedalieri. Andiamo a vedere cosa è successo negli ospedali di Carbonia e di Iglesias: da 700 posti letto totali si è passati a circa 200. Finì il tempo della buona sanità pubblica e il sistema andò fuori controllo. Oggi il danno appare irreparabile. Breve storia sulla dinamica di involuzione del sistema sanitario. La legge 833/78 fu promulgata il 28 dicembre dell’anno 1978. Sopravvisse per 14 anni. Tutti gli ultrasessantenni di oggi erano già adulti, vissero quei 14 anni di Sanità pubblica nascente, ne godettero l’efficienza e oggi possono testimoniare la veridicità di quanto segue. La ministra generatrice del SSN, Tina Anselmi, impiegò 7 mesi per dare vita al SSN. Questo arco temporale così breve per produrre la legge più importante della storia della Repubblica, dopo la Costituzione, certifica l’incredibile spreco di circa 20 anni, dedicati al solo problema della “liste d’attesa”, senza soluzione. Ciò conferma l’urgenza di porre riparo ai guasti procedurali provocati dalla Riforma del 1992, durante il Governo Amato, ministro della Sanità Francesco De Lorenzo. Così come le età della storia del mondo occidentale sono divise dall’anno “zero” e indicate come “avanti C.” e “dopo C.”, così pure la storia della Sanità Pubblica italiana è divisa in Sanità ante-1992 e post-1992. La storia sanitaria ante-1992 si divide a sua volta nell’era delle “mutue” per poche categorie di cittadini prima del 1978, e nella successiva era dal 1978 al 1992 del Servizio Sanitario universale gratuito per tutti. Il Servizio Sanitario concepito da Tina Anselmi, era nient’altro che la riproduzione dei valori costituzionali, di uguaglianza ed equità, in campo sanitario. Esiste un parallelismo perfetto nell’articolo “1” di introduzione sia dell’articolo 32 della Costituzione, sia dell’articolo “1” della legge di Tina Anselmi nell’utilizzo lo stesso incipit: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività…”, “… secondo modalità che assicurano l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio.” Orbene, tale perfetta uguaglianza di cure nei confronti dei cittadini italiani venne realizzata soltanto nel periodo in cui fu vigente la legge di Tina Anselmi, cioè dal 28 dicembre 1978 al 30 dicembre del 1992. Per motivi contingenti alla caduta morale dello Stato avvenuta in quell’anno 1992, l’allora ministro alterò radicalmente l’articolo 1 della legge 833/78. Lo scopo da raggiungere era la esclusione di tutti i politici provinciali e comunali dalla gestione della Sanità. Al contrario, nella parte soppressa di quell’articolo, la ministra Tina Anselmi aveva inserito la “chiave” del successo, della sua Sanità pubblica, con la seguente frase: “L’attuazione del SSN compete allo Stato alle Regioni e agli Enti locali territoriali..”. Per “Enti locali territoriali” intendeva le Province e i Comuni. Questa espressione affidava le USL ai 4 livelli di amministrazione della Nazione, indicati dalla Costituzione all’articolo n. 114, laddove dice: “La Repubblica è costituita dai Comuni, Province, Regioni e Stato”. Questo articolo, rispettato da Tina Anselmi, è l’articolo fondamentale del Titolo V, che promuove le autonomie locali e il decentramento amministrativo. Soprattutto, introduce il principio di equi-ordinazione tra i vari livelli di governo, ponendo i Comuni e le Province al centro dell’amministrazione territoriale dei Servizi dello Stato. Quell’articolo fu il motore che mise in movimento la nuova legge del 1978. Nel 1992 il motore rallentò e si fermò quando quel principio costituzionale venne espunto dalla legge istitutiva del SSN. Ne nacquero conseguenze a catena che portarono all’attuale disastro a cui nessun ministro successivo a De Lorenzo ha saputo porre riparo. Ne conseguì che la Sanità pubblica, privata della presenza, all’interno delle ASL, della politica provinciale e comunale, fu consegnata nelle mani di un vertice dirigente di tipo privatistico. Ciò continua ad avvenire nonostante gli articoli 118 e 117 della Costituzione chiariscano che i Comuni sono i principali garanti dell’equa distribuzione dei Servizi di Stato a favore dei cittadini. Per al Costituzione: – allo Stato spetta il dovere di assicurare i LEA (Livelli Essenziali delle prestazioni); – alla Regione spetta la funzione regolamentare; – alle Province e ai Comuni spetta quanto segue “… i Comuni e le province hanno potestà regolamentare in ordine alle discipline dell’organizzazione e dello svolgimento delle funzioni loro attribuite… (come)… la tutela della salute…”. Questo principio venne rispettato da Tina Anselmi con la sua legge. Invece il ministro Francesco De Lorenzo e i ministri che le succedettero fecero esattamente il contrario. Per tale ragione soltanto nella legge 833/78 tutti i livelli amministrativi delle USL erano “elettivi”, e quindi erano controllabili direttamente dai cittadini elettori attraverso le elezioni comunali e provinciali. Se la Sanità pubblica avesse manifestato difetti, i cittadini avrebbero potuto votare contro i politici al potere e bocciarli alle elezioni. Francesco De Lorenzo tolse ai cittadini proprio quel potere. Da Francesco De Lorenzo ad oggi i vertici amministrativi delle USL “non sono più elettivi” ma vengono gestiti tramite incarichi di diritto privato simil-liberoprofessionale”; pertanto, i cittadini non hanno poteri di controllo elettorale su di essi. Il concetto del “cittadino elettore” che può, col voto, confermare o allontanare l’amministratore del servizio pubblico inefficiente venne svuotato di significato. I cittadini da allora non poterono più liberarsi delle USL inefficienti. I cittadini elettori esclusi, impotenti, iniziarono a rinunciare a deporre il loro inutile voto nelle urne dei seggi elettorali. Fu un effetto negativo macroscopico che è diventato sempre più evidente fino alla rinuncia abnorme delle ultime consultazioni elettorali. Le strutture dirigenziali privatistiche, non elettive, che gestiscono oggi la Sanità provinciale sono tenute, per mandato, al contenimento della spesa sanitaria. Ne è conseguito che in assenza del controllo dei Sindaci e dei Presidenti di Provincia, i nuovi vertici dirigenti talvolta possano sentirsi liberi di preservare l’equilibrio di bilancio riducendo la spesa, esattamente come farebbe un manager privato, e cioè: con la chiusura di interi reparti ospedalieri, la riduzione delle assunzioni di personale qualificato e il risparmio sull’acquisto di strumenti all’avanguardia. Con ciò si è annullata la Sanità provinciale. Ne è conseguita la migrazione dei pazienti e degli stessi medici, dagli ospedali provinciali e il ricorso alla medicina privata. Le strutture ospedaliere provinciali, depotenziate in numero di personale, di posti letto, di specialità mediche e chirurgiche, sono entrate in scompenso cronico. Ciò ha provocato l’allungamento delle file dei pazienti richiedenti assistenza nel P.S. e negli ambulatori senza ottenerla; gli stessi pazienti sono costretti a rimettersi nuovamente in fila, nelle stesse liste d’attesa, riciclandosi all’infinito senza soluzione. Questa evoluzione patologica, auto-moltiplicantesi, che ha coinvolto soltanto la Sanità pubblica, e non la privata, iniziò quando i Comuni e le Province vennero espulsi dalla gestione e dal controllo della Sanità. Successivamente la Sanità ospedaliera, affondando, ha trascinato nel gorgo la Medicina di base.

Mario Marroccu

Sanità

11 Gennaio 2026

Giampaolo Cirronis

I nostri sindaci avranno uno strumento di controllo potente sulla Sanità a cominciare da mercoledì 21 gennaio – di Mario Marroccu

Il presidente della provincia del Sulcis Iglesiente, Mauro Usai, ha convocato, nella sede di via Mazzini, a Carbonia, per mercoledì 21 gennaio 2026, la “Conferenza sanitaria provinciale”. Perché questo fatto è straordinario? Perché la “Conferenza sanitaria provinciale”, pur essendo stata partorita con legge del 27 dicembre 1992, e poi confermata dalla Riforma sanitaria di Rosy Bindi nel 1999, di fatto è come se non
fosse mai esistita. Secondo l’articolo 4 di suddetta legge essa Conferenza dovrebbe essere formata da tutti i sindaci del Distretto sanitario dell’Iglesiente e dai sindaci del Distretto sanitario del Sulcis. I Distretti
sanitari sono due aree territoriali rappresentate dagli 8 sindaci dell’Iglesiente e dai 16 sindaci del Sulcis.
Orbene, per legge, i Consigli dei Distretti hanno il potere di intervenire sui servizi sanitari territoriali, ma non sulla rete ospedaliera. Invece la “Conferenza sanitaria provinciale”, che è formata dall’unione dei due Distretti, può intervenire anche sugli ospedali.
Da quando esiste la Provincia non abbiamo mai sentito parlare di interventi della Conferenza dei sindaci sugli ospedali o le liste d’attesa. Al massimo abbiamo letto nei quotidiani locali parole di protesta sia di
sindaci che di isolati cittadini. Non abbiamo mai visto tracce di risposte dalla politica regionale o dalla Sanità ufficiale perché la protesta non perveniva al loro indirizzo. Il senso di delusione e di impotenza dei nostri rappresentanti politici locali derivava dall’assenza di canali di comunicazioni ufficiali tra essi e le direzioni sanitarie. Questo perché il Direttore generale della ASL deve, per mandato, rispondere
direttamente solo all’assessore regionale della Sanità, che è l’unica sua autorità sovraordinata. Pare che oggi la “Conferenza sanitaria provinciale”, detta anche “Conferenza dei sindaci”, sia stata istituita e concretamente strutturata. Perché è importante? Perché i cittadini fino ad oggi potevano manifestare ai sindaci il proprio bisogno assistenziale ma i sindaci potevano solo allargare le braccia per dichiarare la
loro impotenza. Coll’entrata in funzione della “Conferenza provinciale sanitaria” i sindaci potranno valutare, approvare, o disapprovare e respingere, il Piano sanitario, e potranno valutare positivamente o
negativamente il Direttore generale della ASL. La valutazione, da mercoledì 21 gennaio 2026, non sarà solo uno sfogo giornalistico, ma verrà verbalizzata e consegnata all’assessore regionale della Sanità. La valutazione, positiva o negativa, potrà comportare conseguenze importanti sulla carriera del Direttore generale il quale potrà essere approvato, anche promosso economicamente, oppure allontanato dalla sue funzioni.
I componenti della Conferenza sanitaria provinciale che si riunirà mercoledì 21 gennaio devono avere ben chiari:
– i propri poteri e le proprie responsabilità;
– i bisogni sanitari della popolazione che li ha eletti;
– le condizioni in cui versano la medicina territoriale e quella ospedaliera;
– cosa chiedere per le “liste d’attesa”.
– quale sarà il futuro programma decennale o pluridecennale per la nuova rete ospedaliera;
– quale organizzazione immediata dare agli ospedali, in attesa della futura rete ospedaliera.
Soprattutto, dovrà essere ben chiaro il potere che hanno di far decadere una dirigenza ASL non capace di dare risposte. Proprio la “valutazione” sarà il peso da mettere in un piatto della bilancia quando si dovrà contrattare con la dirigenza.
Da subito, da mercoledì 21 gennaio 2026, i sindaci potranno utilizzare canali ufficiali per depositare le loro osservazioni e la loro valutazione, nel bene e nel male, sulla dirigenza.
Le osservazioni, descritte in un documento protocollato, avranno diversi destinatari:
1°- l’Ufficio del presidente della Conferenza: ad esso i sindaci o i presidenti di Distretto potranno presentare le loro osservazioni scritte e protocollate;
2°- il presidente della Conferenza provinciale: invia al Direttore generale della ASL le osservazioni e le richieste dei Sindaci, che poi lo valuteranno;
3°- il presidente della Giunta regionale e l’assessore della Sanità: a questi verrà comunicata l’approvazione o il respingimento del Piano attuativo locale del Direttore generale della ASL.
Di converso il Direttore generale della ASL è tenuto a trasmettere al presidente della Conferenza sanitaria provinciale gli atti come: bilancio di esercizio e piano attuativo. La Conferenza dei sindaci li esamina entro 20-30 giorni e formula osservazioni scritte.

I sindaci possono presentare, al presidente della Conferenza, mozioni su temi specifici (come posti letto, personale, liste d’attesa, eccetera) avanzate in Consiglio comunale, o a titolo personale. Queste mozioni, se approvate dalla Conferenza, diventano osservazioni ufficiali rivolte al Direttore della ASL.
La Conferenza provinciale dei Sindaci esprime annualmente una “valutazione” sull’andamento generale della ASL. Tale valutazione viene verbalizzata e inviata all’assessore regionale della Sanità.
La Conferenza sanitaria provinciale dei Sindaci ha il potere di intervenire sui seguenti temi:
1° – La Programmazione territoriale dei servizi sanitari che deve essere coerente con i peculiari bisogni sanitari della popolazione.
2° – Il Bilancio economico e la corretta ripartizione delle risorse tra i due distretti.
3° – la Qualità dei Servizi segnalando i disservizi e avanzando le proposte di intervento.
La Conferenza sanitaria provinciale è uno strumento capace, in caso di differenza di vedute, di generare sequele politiche nei rapporti con la Regione; può condizionare la carriera del Direttore generale e il
futuro dello stesso assessore regionale alla Sanità.
Per la prima volta dal 1992, con la fine della legge sanitaria di Tina Anselmi e l’epoca delle riforme successive, esiste un soggetto concreto che consente al cittadino di rapportarsi in una posizione più forte con la dirigenza del sistema sanitario, attraverso i suoi diretti rappresentanti: i sindaci, i Consigli comunali e la Provincia.

Mario Marroccu

Sanità

9 Dicembre 2025

Giampaolo Cirronis

L’ultimo Primario chirurgo se ne va dal Sirai. Per il futuro dell’ospedale la “storia” si fa incerta – di Mario Marroccu

Il primo dicembre 2025 è andata in pensione la Direttrice della Struttura Complessa di Chirurgia Generale dell’Ospedale Sirai di Carbonia, la dottoressa Antonella Piredda. Il fatto è avvenuto in sordina.
In realtà, meriterebbe attenzione e preoccupazione. Ella era il “Primario”, cioè la figura professionale che comanda su tutto il personale della Unità Operativa che dirige, ne assume le responsabilità medico legali, di formazione, di disciplina e di correttezza professionale, nell’interesse della popolazione, a nome della Sanità di Stato. I Primari hanno un dovere importante: formare professionalmente i loro medici, controllarne l’operato e la fedeltà al giuramento di assistere al meglio i cittadini. Devono essere persone che si amalgamano bene all’Ospedale, sapendosi immedesimare in esso modificando la propria vita tanto da adattarla alle sue esigenze. In realtà l’Ospedale non è semplicemente un edificio, ma è un insieme formato da medici e infermieri che prestano la loro opera alle finalità per cui quell’edificio è stato costruito e per cui essi stessi sono stati formati. Il compito di indirizzare gli operatori sanitari verso la simbiosi fra se stessi e la struttura è affidato ai Primari. Fra l’uno e gli altri vi deve essere una sorta di anima etica in comune. Il risultato sarà unico e irripetibile. Ecco perché ogni Ospedale ha una propria specifica personalità e quella personalità è simile a quella delle persone che vi lavorano. Ecco perché la storia degli ospedali deve essere raccontata assieme alla storia delle persone che ci hanno lavorato e, segnatamente, assieme a quella dei Primari.
L’Ospedale civile di Carbonia ha una storia lunga e affascinante tanto quanto quella della stessa città.
Nacque con essa, col progetto del 1936, portato a termine l’8 dicembre 1938. La costruzione dell’edificio si basò su un progetto dell’architetto finlandese Alvar Aalto; la figura forse più importante dell’architettura del XX secolo assieme a Le Corbusier. Egli era il maestro del “Movimento Moderno”, noto per la personalità creativa e talentuosa, e si definiva “Architetto e artista monumentale”. Alvar Aalto si dichiarava prosecutore dell’opera di quel Leon Battista Alberti che aveva lasciato in Italia opere come i palazzi del potere di Siena e le monumentali piazze di Venezia. Le linee eleganti del Sirai vennero partorite da quella mente. La fama sfolgorante di quell’architetto esplose nella grande mostra del 1938 al “Museum Modern Art” di New York allestita in suo onore. In quell’anno 1938 l’ospedale Sirai, gemello dell’Ospedale di Paimio (esistente in Finlandia) non era ancora disponibile per la popolazione. Nel 1965 Aalto tenne una grande esposizione dei suoi progetti al Palazzo Strozzi di Firenze, e venne celebrato come uno dei migliori artisti europei del secolo. Fu lui che fece uscire l’occidente dall’architettura medioevale e rinascimentale per introdurci in quella moderna.
Fino ad allora gli ospedali italiani erano luoghi tenebrosi e angusti che ispiravano inquietudine per le loro forme austere e i loro spazi ristretti, quasi a sottolineare la rassegnazione alla sofferenza. Invece, l’ospedale Sirai nacque con linee eleganti, sobrie, logiche, funzionali; era dotato di un ingresso colonnato in pietra locale e un atrio fregiato di sontuosi marmi di Carrara. Seguivano le ampie scalinate bianco-marmoree, illuminate da imponenti fenestrature, che indirizzavano immediatamente verso i reparti di degenza. Oggi alcune parti sono modificate.
Le camere di degenza, che venivano facilmente raggiunte attraverso un largo corridoio comune, erano vaste e illuminatissime da una doppia parete fenestrata che dà sul bosco sottostante a sud-est. L’ambiente, molto luminoso, ampio e arieggiato, assicurava il buon umore e la salubrità dell’aria respirata. Era una sintesi di funzionalità, bellezza ed eleganza.
L’Ospedale Sirai era un’entità autonoma e auto-mantenentesi che produceva al suo interno tutti i servizi: sale operatorie, sale di ricovero a 6 letti o a letto singolo, sale per il personale infermieristico, cucine, bagni, riscaldamento centralizzato; nei sotterranei erano ospitati i laboratori, le radiologie e, in un lato riservato, le camere mortuarie e autoptiche.
Quando Indro Montanelli nel 1963 fece un servizio giornalistico sulla Sardegna, per il Corriere della Sera, venne anche a Carbonia e la descrisse “triste e grigia”. Apprezzò invece moltissimo due incontri: quello col sindaco Pietro Doneddu e quello coll’ospedale Sirai. Sostenne d’avere visto l’ospedale più bello che avesse mai visitato. Fu un successo postumo di Alvar Aalto.
In questo ospedale operarono sempre Chirurghi eccellenti. La storia dei suoi Primari è nobile come la storia delle origini dell’edificio. Storicamente si succedettero:
1 – nel 1945 fu primario il dottor Renato Meloni, iglesiente e carboniense; era un chirurgo specialista in Urologia, Oncologia, Ematologia Ostetricia e Ginecologia. Egli operò nell’ospedaletto di via Cagliari a Carbonia. Quell’”ospedaletto” era una sorta di grosso ambulatorio attrezzato per soccorrere i minatori feriti. Poi ci si accorse che anche le “cernitrici“ avevano i loro problemi sanitari quando dovevano lavorare ai nastri trasportatori in stato di gravidanza avanzata. Così nell’ospedaletto nacque un servizio di ostetricia per le donne della miniera. Poi quel servizio venne esteso a tutte le donne del Sulcis. Fu il primo servizio di ostetricia solidale. Con l’apertura del Sirai, il dottor Renato Meloni fondò il reparto di Ostetricia. In breve si arrivò a 2000 nascite l’anno.
2 – nel 1948 fu primario il dottor Gaetano Fiorentino, nuorese e carboniense, specialista in chirurgia generale e in Urologia, era l’aiuto della Patologia Chirurgica dell’Università di Cagliari. Al ritorno della Guerra in Russia venne incaricato alla guida della Chirurgia Generale del nuovo ospedale Sirai; praticamente passava dalle ferite dei soldati alle ferite dei minatori, dal rigore della steppa al rigore delle gallerie sotterranee nella più grande area mineraria d’Italia e, forse, d’Europa. La sua guerra continuò qui tra feriti per crolli ed esplosioni. La sua chirurgia era dedicata ai traumi cranici, toracici, addominali e agli arti, causati dal lavoro. Operò in tutte le specialità conosciute. L’ammiraglio della VI flotta della marina americana, alla fonda nel Golfo di Palmas, lo conobbe qui all’opera e gli regalò tutta l’attrezzatura della sala operatoria di una corazzata. Il Sirai allora ebbe in dotazione dagli americani il letto operatorio e i ferri chirurgici fabbricati dalla ditta ACMI del Minnesota.
Nel 1956 Achille Lauro, il famoso armatore, gli regalò un modernissimo letto operatorio in sostituzione di quello della nave corazzata. Il dottor Gaetano Fiorentino andò in pensione nel 1968.
3 – nel 1968 divenne primario il professor Lionello Orrù, di Isili, chirurgo generale, specialista Urologo, professore di Anatomia Umana Normale all’Università di Cagliari, professore di “tecnica chirurgica” nella scuola di specializzazione in Chirurgia. Egli si dedicò in particolare alla chirurgia gastroduodenale. In quel tempo, in cui non esistevano i farmaci inibitori di pompa protonica, con grande frequenza venivano ricoverati pazienti che sboccavano sangue fino a morire d’emorragia a causa di ulcere gastriche e duodenali sanguinanti. L’unica cura per salvarli era la resezione gastroduodenale d’urgenza. Nel 1988 il professor Lionello Orrù andò in pensione.
4 – tra il 1989 e il 1991 la chirurgia generale del Sirai venne retta dai due Aiuti chirurghi; il più anziano era il dottor Francesco Cabras.
5 – Nel 1991 divenne Primario il dottor Pietro Chessa, nuorese e carboniense d’adozione, chirurgo generale, allievo del professor Achille Tarquini, direttore della scuola di chirurgia oncologica all’Università di Cagliari. Il dottor Pietro Chessa introdusse le nuove tecniche di escissione chirurgica dei tumori maligni dell’addome (stomaco, colon, fegato, pancreas, intestino), e la chirurgia laparoscopica. Andò in pensione nel 2008.
6 – Nel 2008 divenne Primario la dottoressa Antonella Piredda, carboniense, specialista in chirurgia oncologica, della scuola del professor Tarquini e allieva del dottor Pietro Chessa. Esperta nella chirurgia dei tumori, introdusse le tecniche più moderne per il cancro alla mammella. Le donne colpite da cancro della mammella, che in un recente passato dovevano andare in continente o a Parigi per farsi ricostruire le mammelle amputate, trovarono qui, a Carbonia, la loro assistenza più avanzata e le loro mammelle ricostruite. Diresse la chirurga d’urgenza sia per traumi della strada che del lavoro che quella da emergenze patologiche. Il 1 dicembre 2025 è andata in pensione.
Il Primario Chirurgo è una figura rara da reperire. Non è solo un medico specialista nel suo campo. E’ molto di più. Egli rappresenta lo Stato che cura il cittadino. In quanto tale egli assume in sé altre funzioni d’alto valore etico:
– è il massimo responsabile della sua Unità Operativa Complessa;
– è la massima autorità clinica e amministrativa. Risponde del suo operato al Direttore Sanitario;
– ha il dovere di supervisionare tutti i casi clinici più complessi e a rischio;
– esegue personalmente gli interventi chirurgici più complessi e pericolosi;
– stabilisce i protocolli diagnostici e terapeutici da adottare;
– soprintende a tutti gli stati di emergenza;
– ha la responsabilità della gestione del personale: organizza i turni dei medici e controlla quelli degli infermieri; assegna le responsabilità all’interno dell’équipe medica e del gruppo infermieristico;
– è responsabile del corretto uso delle risorse economiche necessarie per l’aggiornamento tecnologico;
– pianifica l’attività operatoria e quella dell’ambulatorio;

– è il “ Maestro” che addestra i chirurghi coll’esempio del suo comportamento in sala operatoria e in corsia;
– si accerta che il personale si aggiorni regolarmente e partecipi a studi e ricerche pubblicando i risultati.
Queste funzioni descrivono il peso delle responsabilità che gravano sul Primario.
Di fronte alla prospettiva di una vita fatta di impegno culturale continuo, di un’attività che impone uno stress emozionale intenso, di rischi medico-legali, sono pochissimi, oggi, i medici che desiderano seguire le orme dei precedenti Primari. Contemporaneamente, vista la carenza di Primari che si registra nei nostri nosocomi, si potrebbe anche supporre che esista uno scarso impegno della regione a rendere appetibile il ruolo di Primario Ospedaliero pubblico.
Oggi è appena uscita di scena l’ultimo Primario di Chirurgia Generale di Carbonia. Ella, oltre alle qualità professionali e umane che doveva possedere per ricoprire quel ruolo, è anche una donna. Questo è un fatto comune in continente ma raro in Sardegna. Ai tempi in cui vinse il concorso per quell’incarico, in Sardegna era stata Primario Chirurgo soltanto la professoressa Rita Gambarella, direttrice della Chirurgia Pediatrica dell’Università di Cagliari. Il fatto d’essere donna, e anche Primario, è stata sicuramente una difficoltà ma anche un valore aggiunto di presa di coscienza della dignità di sé e un esempio da proporre alla parte femminile della nostra società.
Quell’uscita di scena è una perdita che sarà difficilmente colmabile per il nostro territorio. Un altro posto di Primario del nostro ospedale è rimasto vuoto.
Con l’uscita del Primario di Chirurgia Generale si affacciano nuovi pericoli che riguardano la sopravvivenza dell’Ospedale stesso e i servizi sociali essenziali per la città e il territorio provinciale.
Con la Regione, come si legge dai quotidiani, i Sindaci e la popolazione avranno un duro confronto.
Non dimentichiamo che Carbonia nacque per durare finché fossero durate le miniere. Per questo durante la crisi del carbone degli anni ‘50-’60 il Governo decise la dismissione dell’intera città. Erano gli anni dell’emigrazione in massa verso le miniere del Belgio. Si passò da 60.000 residenti a 30.000. Le donne di Carbonia, che avevano fondato le loro famiglie mettendo al mondo tanti figli, si rifiutarono di emigrare e la città, per opera loro, sopravvisse. Poi la città sopravvisse alla crisi industriale del ‘70-’80. Oggi c’è la tentazione semplicistica di depotenziarla e chiuderla trasferendo i suoi servizi in altre sedi. Avremo un segnale sulle reali intenzioni dei governanti regionali quando scopriremo se avranno intenzione di sostituire la Primaria uscente con un’altra figura altrettanto valida. Sarà un segno su quale futuro si prepari per la Sanità del Sulcis.

Mario Marroccu

Sanità

12 Novembre 2025

Giampaolo Cirronis

Il motore della salute pubblica è formato da medici, infermieri e tecnici. Ad essi bisogna rivolgersi per farlo funzionare. Il governo sanitario dei burocrati è un’altra cosa – di Mario Marroccu

I pareri sulla Sanità che vengono quotidianamente diffusi agli italiani sono come i racconti di Storia: dipendono da chi li racconta. Da oltre 30 anni i pareri provengono dai burocrati e dai politici. Essi si limitano a fornire la descrizione dei guasti alla sanità pubblica e non forniscono mai progetti per risanarla. All’inizio non fu così: la Sanità pubblica fu un progetto esclusivo concepito da tre medici, deputati dell’Assemblea Costituente, che stavano preparando la nascita della nuova Repubblica.
Il 1° gennaio 1948 per la prima volta nella storia si parlò di Sanità pubblica a carico dello Stato. Nell’ articolo 32 della Costituzione sta scritto: «La Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell’individuo…». L’articolo venne concepito e scritto da quei tre Medici che gli avevano dedicato l’intero anno 1947 con studi e discussioni. Essi erano il dottor Giuseppe Caronia, clinico pediatra a Roma, democristiano; il dottor Mario Merighi, primario di medicina a Mirandola, socialista; il dottor Alberto Cavallotti, primario di un nosocomio milanese, comunista. Essi spiegarono che la qualifica di “diritto fondamentale” dato alla salute era giustificata dal fatto che qualunque essere umano si trovi in stato di malattia è equiparabile ad un essere in stato di schiavitù o di dipendenza da altri, correndo il rischio di perdere la dignità e di non poter esercitare i propri diritti. Da questa considerazione i Costituenti hanno derivato il principio che la Sanità Pubblica deve essere basata sulla “solidarietà” e nessuno deve vivere l’esperienza d’essere trascurato e offeso dall’abbandono sociale nel momento della sofferenza. Tina Anselmi, che fu ministro della Sanità nel biennio 1978/1979 costruì la sua legge 833/78 ispirandosi ai documenti lasciati ai posteri da quei tre medici nell’anno 1947. Nel ventennio tra il 1992 e il 2009 quel principio venne modificato a fondo. L’ultimo colpo gli venne dato dal tracollo economico internazionale iniziato con la crisi dei “subprime”, e il fallimento di Lehman Brothers negli Stati Uniti, che coinvolse anche l’Europa; l’Italia finì sull’orlo del fallimento. In quel ventennio i principi solidaristici dei tre medici costituenti italiani vennero radicalmente modificati. Si passò da una gestione della sanità basata sui valori umani della Costituzione ad una gestione basata sul diritto aziendale . Si passò dal principio della solidarietà al principio del bilancio fondato sull’interesse economico. Il cittadino passò dallo stato di titolare di un “diritto fondamentale “ allo stato di “cliente” di un’azienda (ASL).
In questa storia di sanità pubblica, iniziata dai tre medici Costituenti, le figure dei medici pubblici in qualità di programmatori vennero fatte drasticamente scomparire e in quella funzione vennero sostituiti da esperti burocrati. Perciò da circa 30 anni la Sanità è in mano ai “manager”. Essi sono liberi professionisti, abilitati a gestire aziende, incaricati dal potere politico regionale, e non sono tenuti a rendere conto del loro operato alle amministrazioni comunali e provinciali.
Dopo 33 anni di tale gestione, e dopo i risultati fallimentari conseguiti, dati i giganteschi problemi demografici ed economici che si prospettano, è lecito pensare di tornare ai valori dei tre medici costituenti.
Ciò implica il dover cambiare la visione attuale sulla Sanità pubblica e riprogrammarla secondo principi diversi da quelli adatti a gestire una impresa economica.

Ipotesi di proposta.

Il problema strutturale globale riguarda l’intero apparato sanitario “su campo”. Esso è costituito da:
– Gli ospedali per acuti,
– Gli ospedali per cronici,
– L’organico dei medici,
– L’organico degli infermieri e dei tecnici,
– La medicina di base,
– Le case della salute,
– Gli ospedali di comunità.

E’ necessario ridefinire la natura di ognuna di queste entità ridefinendo anche i rapporti fra di esse. Il nuovo contesto globale deve favorire la comunicazione fra: ospedali, apparato tecnico amministrativo, i professionisti, le loro gerarchie e la sanità territoriale.

Gli ospedali.

Le leggi emanate dal Governo Amato I e II , e la riforma del titolo V, parte II della Costituzione hanno avuto l’effetto di:
a – depotenziare e chiudere gli ospedali provinciali di I livello.
b – Accentrare le funzioni diagnostiche e terapeutiche negli ospedali regionali di II livello.
Il depotenziamento della sanità provinciale ha provocato l’iper-affluenza dei pazienti dalle province agli ospedali regionali.
Gli ospedali regionali di II livello (come Brotzu e Santissima Annunziata) furono concepiti per le ultraspecializzazioni mediche ma, a causa della riduzione del sistema sanitario nelle province, essi sono stati costretti ad assumersi anche le funzioni degli ospedali provinciali. La nota crisi che ne è nata, e che ha visto pochi mesi fa anche la necessità di chiudere temporaneamente il Brotzu, per sovraccarico, impone di restituire, gli ospedali regionali di II livello, alle funzioni ultraspecialistiche per cui erano nati.
Di conseguenza si devono restituire gli ospedali provinciali di I livello (come Carbonia e Iglesias) alle funzioni che avevano in passato a servizio dei malati del territorio.
Gli ospedali provinciali di I livello devono tornare ad occuparsi pienamente di tutte le patologie chirurgiche e internistiche, riservando a quelli di II livello (di Cagliari e Sassari) la cardiochirurgia, la
neurochirurgia, e i trapianti d’organo.
Negli ospedali di I livello provinciali vanno riattivate tutte le chirurgie di base e i Servizi di Anatomia Patologica, Radiologia, Endoscopia digestiva e respiratoria, Radioterapia, Chemioterapia. Se questa riattivazione degli ospedali avverrà contestualmente a una riorganizzazione della medicina di base, ne conseguirà il crollo immediato delle liste d’attesa per i ricoveri e gli interventi. Dato il quadro demografico attuale ne beneficerà l’utenza costituita da ultra-cinquantenni e, sopratutto, da anziani non autosufficienti. Per essi è urgente la rapida riattivazione dei centri ospedalieri vicini al fine di contrastare il fenomeno di rinuncia alle cure derivato dalla difficoltà e onerosità del trasporto dei malati.
Un beneficio collaterale certo sarà la ricostituzione di una efficiente rete di medici di base del territorio, ben supportata dalla disponibilità degli ospedali provinciali restituiti alla loro operatività.
Gli attuali ospedali provinciali, nati nel dopoguerra, destinano oggi i pochi posti letto rimasti (20-25 per U.O.) per i pazienti acuti.
Bisogna sapere che gli stessi ospedali vennero progettati per almeno il triplo dei posti letto. Questo fatto è purtroppo sconosciuto sia ai cittadini che ai politici.
Gli ospedali di Carbonia e Iglesias, ai quali il piano ospedaliero destina 250 posti letto, fino a 30 anni fa avevano 750 posti letto (500 in più).
Considerata la maggiore capienza potenziale, sarebbe possibile l’apertura di nuove Unità Operative per pazienti cronici (geriatrici), a fianco alle Unità Operative per acuti. Tale riutilizzo avrebbe importanti effetti sulle liste d’attesa e sulla famiglie.

Per avviare il progetto di nuova responsabilizzazione della politica locale territoriale all’interno della ASL e, contemporaneamente, valorizzare il personale si deve convenire su un punto fermo: la struttura sanitaria e la struttura amministrativa necessitano di due gerarchie fra loro indipendenti.

I medici.

I medici rappresentano la componente professionale essenziale per l’assistenza ospedaliera e territoriale. Sono irrinunciabili per il riavvio del Sistema sanitario. L’organico dei medici di ogni Unità Operativa ospedaliera deve avere una struttura gerarchica ben definita. La gerarchia è la catena di comando che muove simultaneamente tutti i pezzi del motore della Sanità.
Fino alla riforma di Francesco Di Lorenzo del 1992 gli organici dei medici ospedalieri erano formati da:

– un orimario: con funzioni di capo della scala gerarchica.
– due aiuti: medici esperti idonei ad assumere funzioni primariali, soggetti alla autorità del primario.
– setto-otto assistenti (medici soggetti all’autorità degli aiuti e del primario).
Il DPR 229/1992 di Francesco Di Lorenzo abolì la figura gerarchica del primario della Divisione ospedaliera e quella degli Aiuti. Scomparvero così la scala delle responsabilità e anche quella del merito. Prima d’allora il funzionamento della gerarchia dei medici era regolata dalla legge 128/69. Essa legge, all’articolo 7, definiva il ruolo del primario. Egli, oltre al compito di direttore della Divisione, aveva la funzione di legale responsabile della compilazione e della sorveglianza delle cartelle cliniche; aveva, inoltre, il compito di “vigilare” sul personale medico e infermieristico; era il responsabile del benessere e della cura dei malati. Per “compito di vigilanza” si intendeva l’obbligo di di fare verifiche sulla qualità dell’attività professionale dei medici e di sorvegliarne la disciplina. Curava con rigore la disciplina degli infermieri, dei tecnici, e del personale ausiliario. Egli era tenuto a prendersi cura della formazione continua e dell’addestramento dei medici. Essendo il responsabile della accuratezza delle cure ai malati, doveva sempre verificare:
1. L’esattezza delle diagnosi e approvarle;
2. L’appropriatezza delle cure e approvarle;
3. La conformità morale e professionale nei rapporti fra il personale e i malati.
Di fatto svolgeva la funzione di “Maestro” addestratore alla professione sanitaria.
La divisione ospedaliera (attuale Unità operativa) aveva funzioni di cure , e di scuola di formazione post-universitaria per i giovani medici.
Non esisteva il problema che oggi lamentano i medici ospedalieri : cioè l’assenza di prospettive di carriera. Era possibile avanzare di grado diventando prima aiuto e poi primario, acquisendo titoli professionali e idoneità nazionali ministeriali.
Gli ospedali che avevano in organico i primari migliori formavano i medici migliori. Essi erano la sede in cui nascevano e crescevano quei chirurghi e quegli internisti che nel tempo sarebbero subentrati ai medici anziani nelle funzioni di primari e vice-primari. All’uscita di scena di un primario non si creava mai il vuoto gerarchico. Il primario usciva di scena quando era pronto il suo sostituto, che era sempre un aiuto già formato per fare il primario. In Germania tutt’oggi il primario che si prepara alla pensione indica il successore due anni prima della sua uscita di scena, e per due anni concentra su di lui tutti gli sforzi per trasferirgli le sue competenze.
L’ospedale italiano fino al 1992 era, globalmente, una scuola di formazione continua. I medici che entravano in quella scuola ne ereditavano cultura, esperienza, professionalità, e avevano la possibilità di carriera primariale. Gli stipendi fra questi tre gradi (assistente, aiuto, primario) erano differenziati in progressione. Il miglioramento del trattamento economico era sincrono col miglioramento delle capacità professionali e dei titoli acquisiti con concorsi nazionali, fino alla posizione apicale.
Tutti i Primari erano componenti del Consiglio dei sanitari; fra di essi veniva eletto il Direttore sanitario.
Era un meccanismo di valorizzazione che consentiva ai medici di produrre le scelte programmatiche da affidare poi alla parte amministrativa perché potessero essere realizzate.
Attualmente non è così: oggi il Direttore sanitario viene scelto dal Direttore generale della ASL. Questa soggezione di nomina genera scarsa autonomia di giudizio; inoltre il parere espresso sia dal Direttore sanitario che dal Consiglio dei Sanitari non ha peso o non viene neppure richiesto. Questo meccanismo demotiva i medici che, sviliti ed estraniati dalle scelte, sono impediti dal partecipare attivamente alla programmazione.
Oggi il Direttore generale della ASL viene designato da organismi politici regionali lontani dai territori provinciali, mentre in passato veniva nominato, con incarico di presidente, dai Consigli comunali del territorio. Tale differenza comporta che le decisioni prese allora col sistema precedente corrispondevano alle istanze dei cittadini del territorio; oggi no.
Questa “estraneità” al territorio, dell’attuale Direttore generale rispetto ai precedenti presidenti di USL, è una delle cause del distacco fra cittadini e sanità pubblica, e anche fra medici dell’ospedale e medici del territorio. Dapprima i medici dell’ospedale e quelli del territorio erano in rapporto diretto fra di loro perché avevano al di sopra un’unica autorità territoriale locale unificante. Ne conseguiva che il medico di base che curava un paziente, di fatto, continuava a seguirlo attraverso i medici dei reparti che erano la proiezione ospedaliera della medicina di base. Questo “continuum” tra medici di base e ospedalieri era una garanzia di sinergia delle cure e di sostegno interno fra i due sistemi.
La legge di Francesco Di Lorenzo comportò tre trasformazioni:

1 – Tutti i medici vennero classificati allo stesso livello gerarchico; ne conseguì la scomparsa dello “avanzamento” nella carriera direttiva e da allora si ignorarono le diverse competenze professionali e il merito.
2 – La scomparsa degli aiuti comportò la scomparsa delle figure professionalmente autorevoli che potevano sostituire il primario in sua assenza.
3 – Colla scomparsa del primario (quello della legge 128/69) scomparve il capo-scuola ospedaliero, e cessò l’esistenza di chi doveva, per legge, formare i medici destinati a divenire i futuri primari.
L’esperienza che stanno vivendo oggi gli ospedali dimostra che l’uscita di scena del primario comporta la fine dell’Unità 0perativa. I medici più giovani che intendono continuare a lavorare ad un alto livello
professionale, una volta privati del primario, sono costretti a trasferirsi in altri ospedali ancora dotati di primari.
Da questa esposizione emerge l’evidenza che l’organico dei medici è vario ed è composto da diverse figure a diversi livelli di formazione. Esistono i medici appena laureati dalle Università, ed esistono i medici con un grado di formazione professionale più avanzato. Dal momento dell’uscita dall’Università i medici vanno considerati “medici in formazione per sempre”.
La formazione avviene per gradi solo all’interno degli ospedali. Qui essi vengono culturalmente costruiti attraverso l’esperienza nell’applicazione delle regole riconosciute dalle Società scientifiche. La loro esperienza avviene attraverso l’imitazione dei medici più anziani.
I medici vengono formati da altri medici e, una volta lasciata l’Università per l’ospedale, il nuovo campo di studio è costituito dal malato e dall’apparato che lo cura. L’apparato di cura ospedaliero è formato
dalla équipe di specialisti, dai servizi di laboratorio, Radiologia, Anatomia patologica, dal personale Infermieristico, dal Pronto soccorso, e dagli altri reparti ospedalieri. Ogni giorno di lavoro in ospedale è una giornata di studio e formazione. All’apice della piramide docente è il primario. Egli è il riferimento concreto per l’applicazione della scienza, per la formulazione della diagnosi definitiva e per la programmazione terapeutica.
Ne consegue che l’Amministrazione che programma l’assunzione di nuovi medici per le Unità operative non può esimersi dall’arruolare per primi i medici formatori di altri medici: i primari.

Infermieri.
Vengono distinti, in base alla formazione, in:
– Infermieri laureati,
– Infermieri diplomati,
– Capo sala.
L’infermiere Capo sala di un reparto di degenza è il capo di tutti gli infermieri della stessa Unità operativa. Deve avere competenza organizzativa e autorità professionale e disciplinare su tutto il personale infermieristico. La sua autorità gli deriva direttamente dal primario.
Agli infermieri vengono affiancati gli OSS.
Oggi si lamenta la scarsità di personale infermieristico. In realtà l’ospedale può risolvere il problema della carenza di personale assumendo le funzioni di scuola infermieristica e generare infermieri diplomati e anche OSS.
Gli infermieri che vogliono acquisire la laurea devono rivolgersi alle scuole di formazione in Scienze Infermieristiche dell’Università.
Quanto detto per i “medici in formazione per sempre” vale anche per gli infermieri. I nuovi infermieri diplomati e laureati, acquisiscono le capacità della professione pratica imitando gli infermieri professionalmente più anziani posti ad uno scalino gerarchico più elevato.
E’ necessario che anche tra di essi esista una rigorosa gerarchia in cui il capo è tenuto alla verifica costante della qualità delle prestazioni assistenziali e abbia autorità disciplinare e premiante.
Un capitale umano d’alto livello infermieristico diventa un capitale sociale che estenderà il beneficio professionale maturato anche ai malati del territorio extraospedaliero.

Conclusione.

E’ illogico che gli ospedali siano in mano a esperti di amministrazione che conoscono bene i conti ma non conoscono cosa sia la Sanità. Il pubblico che si lamenta coi suoi politici della Sanità di oggi non può perdere tempo nel piagnisteo quotidiano sui giornali ma deve fornire argomenti concreti che dimostrino lo stato di abbandono politico amministrativo persistente. Dalla nostra provincia devono nascere richieste concrete come il raddoppio dei posti letto nei nostri ospedali. Oggi gli ospedali hanno posti letto solo per “acuti”, come infartuati, emorragici o incidenti della strada. Per questo hanno pochissimi posti letto. In realtà è necessario che possano accogliere, in posti dedicati, anche i pazienti sub-acuti, per esempio: anemici, portatori di dolore cronico, sofferenti di deperimento per tumori avanzati. Pazienti, questi, che sono abbandonati alle famiglie. I casi di pazienti cronici non autosufficienti verranno seguiti dalle RSA. Abbiamo bisogno di primari da assumere, medici da mettere sotto la guida di Primari, personale medico e infermieristico sotto una chiara gerarchia. Ci servono soldi per aumentare le entrate del personale che si dedichi, senza lungaggini temporali, a diagnostica strumentale impegnativa come: le procedure radio ed ecoguidate, le colonscopie, le gastroscopie, le broncoscopie e le cistoscopie, e a far funzionare le sale operatorie, le radiologie, e tutti servizi tecnologici. Ci serve aggiornamento tecnologico come risonanza magnetica avanzata, anatomia patologica, virologia, PET e chirurgia robotica.
Vogliamo scommettere che ridurremo le fatiche compensatorie delle case di cura private e che i giovani medici faranno a gara per venire nei nostri ospedali a lavorare e imparare?

Mario Marroccu

Sanità

7 Novembre 2025

Giampaolo Cirronis

Il controllo sulla Sanità ritorni a Province e Comuni – di Mario Marroccu

Il distacco comunicativo, sui temi sanitari, tra Regione, Province e Comuni, è una delle cause del fallimento del sistema sanitario regionale. L’incomunicabilità iniziò nel dicembre del 1992 quando il ministro Francesco Di Lorenzo escluse i politici provinciali dalle amministrazioni delle USL, e inventò i “manager”. Tale incomunicabilità peggiorò per una malintesa interpretazione della riforma del titolo quinto della Costituzione, avvenuta il 18 ottobre 2001 quando, di fatto si passò dal SSN unico ai 21 SSR (Sistemi Sanitari Regionali). La Costituzione, riformata agli articoli 114 e 117, da allora conferisce alla Regione una “potestà legislativa” che prima non aveva; al tempo del Sistema Sanitario Nazionale unico, infatti, tale potere era riservato solo allo Stato. Esattamente la Costituzione afferma, all’articolo 117, che la Regione ha la potestà di produrre leggi regionali “concorrenti” per gestire il proprio Sistema Sanitario Regionale. La potestà legislativa concorrente delle Regioni prevede che sia lo Stato che le Regioni possano legiferare nelle stesse materie. Lo Stato stabilisce i principi fondamentali (in questo caso i LEA) mentre alle Regioni spetta il compito di emanare leggi attuative e di dettaglio per il resto. La Regione Sardegna, pertanto, ha la potestà legislativa per poter delegare la competenza di gestire la Sanità alle Province e ai Comuni. Con una legge ad hoc la Sardegna potrebbe disporre che vengano delegate le funzioni di Presidente della ASL ad un rappresentante politico del luogo. Nominato il Presidente, la Regione può affiancargli un Consiglio di amministrazione, che sarà formato da una rappresentanza di sindaci della stessa Provincia. Con queste figure politiche, poste al vertice della ASL, le amministrazioni locali possono riottenere il titolo per controllare la ASL.

Nota bene: esiste già un embrione di questa idea nell’attuale Piano sanitario regionale in cui si riconosce alla Commissione Sanitaria Provinciale la funzione di controllo (esterno e puramente teorico) sul Direttore Generale della ASL; tuttavia tale Commissione è del tutto ininfluente ed è senza reali poteri. Ciò che si ipotizza in questa proposta è la costituzione di una struttura, di natura politica locale, posta all’interno dell’organismo dirigenziale della ASL, che affianchi e sovrasti politicamente il Direttore generale.

Il Sistema Sanitario Nazionale varato nel 1978 funzionava molto bene. Ebbe il difetto di non rispettare la regola del pareggio di bilancio e di indebitare lo Stato. Nella storia fu la sanità più stimata dagli italiani.

Aveva due caratteristiche: una buona e una cattiva. La buona consisteva nell’impegno, posto dai politici locali, nel garantire una sanità apprezzata dalla popolazione. La caratteristica deleteria consisteva nell’abuso, delle “spese a piè di lista” delle USL, per ottenere i rimborsi di spese eccessive su quelle programmate, giustificandole come necessarie. Spese che avvennero senza freni. I debiti registrati nella Sanità pubblica furono tali da indurre i governi successivi che amministrarono l’Italia dal 1992 in poi, a eliminare le figure dei politici locali dalle USL. Al loro posto, alla direzione delle ASL, vennero incaricati i “manager”. Questi erano figure monocratiche che riassumevano, in una unica persona, tutti i poteri e tutte le funzioni che prima appartenevano ad una macchina amministrativa più complessa, e rappresentativa del territorio, fatta di amministratori locali. La riforma dei “manager” ebbe il pregio di mettere sotto stretto controllo la contabilità e rispettare il pareggio di bilancio; ebbe, tuttavia, il difetto di attribuire a quella figura amministrativa anche una funzione a cui non poteva essere adeguata: la funzione di interprete della volontà popolare. Compito che è sempre stato delegato, e sarà, ai politici locali e provinciali. Il manager, a causa della sua natura prettamente tecnica, aveva come primo obiettivo la contabilità, anche a costo di andare contro le aspettative di assistenza. Attraverso questa via, in circa tre decenni, la Sanità pubblica si è sgretolata.

Una volta riconosciuta l’inadeguatezza della Sanità dei “manager”, oggi si potrebbero riprendere in considerazione gli strumenti politici del passato che resero efficiente la Sanità pubblica. Ciò è possibile restituendo incarichi di gestione ai politici locali imponendo, tuttavia, la loro esclusione dal controllo della contabilità; questa dovrebbe restare un dominio esclusivo e indipendente del Direttore generale della ASL. Una figura “estranea” nata a quello scopo.

L’articolo 117 della Costituzione, così come modificato nel 2001, ci offre lo strumento legittimo per procedere; esso conferisce la “potestà legislativa” alle Regioni in tema di sanità. In sostanza, attraverso la “legiferazione concorrente”, le Regioni possono produrre norme proprie adatte a cambiare la propria sanità futura.

La Regione Sardegna può legiferare sulla struttura organizzativa delle sue ASL restituendo ai nostri Comuni e alle Province la funzione di controllo al loro interno. Una volta stabilito il vincolo del pareggio di bilancio, riservato in esclusiva al manager, si potrebbe mettere l’intera amministrazione sotto il controllo politico dei sindaci e del presidente della Provincia. Sarebbe sufficiente un’integrazione all’articolo che indica gli organi direttivi delle ASL introducendo le figure del:

– Presidente della ASL (eletto dai sindaci e incaricato dalla Giunta regionale), e del

– Consiglio di amministrazione (eletto con regole simili a quelle per la Provincia).

La loro azione verrebbe supportata dal Consiglio dei sanitari, formato da tutti i primari, da un rappresentante dei medici, da uno degli infermieri e da uno dei tecnici. Il Consiglio dei sanitari avrebbe le funzioni di organo propositivo e consultivo per il Presidente, per il Consiglio di amministrazione, e per il Direttore generale.

Una volta restituita la rappresentanza politica territoriale alle ASL, sarebbe da considerare come ricostituita la “cinghia di trasmissione” tra cittadini e direzione tecnica della ASL.

Proposta

Si disegna una proposta che modifica un articolo della legge di istituzione del Servizio Sanitario Regionale. Si tratta dell’articolo che istituisce gli organi dirigenti della ASL.

Gli organi della ASL sono:

– il Presidente: viene eletto dal Consiglio dei sindaci di tutto il territorio con le regole utilizzate per la Provincia; è incaricato dalla Giunta regionale. Ha funzioni politiche di proposta, programmazione e controllo. Rappresenta il Consiglio di amministrazione raccogliendo le istanze popolari.

– Il Consiglio di amministrazione; ha funzioni politiche di proposta, programmazione e controllo.

Viene eletto, contestualmente al Presidente, dalle amministrazioni locali territoriali secondo lo stesso metodo dettato dalla legge regionale per i consigli provinciali. Si limiterebbe a 6 rappresentanti, più il Presidente. Ha la funzione di rappresentare le istanze popolari nel bisogno di salute.

– Il Consiglio dei sanitari; formato da tutti i medici di II livello, da un rappresentante dei medici di I livello, da un rappresentante degli infermieri, da un rappresentante dei tecnici, e da un rappresentante dei medici di base eletti dai rispettivi gruppi. È presieduto dal Direttore sanitario della ASL.

Ha funzioni di rappresentanza delle istanze provenienti da tutto il personale sanitario ospedaliero e territoriale presso il Consiglio di amministrazione, il Presidente, il Direttore generale, il Direttore amministrativo. È inoltre di supporto tecnico, di proposta e di verifica al fine di migliorare l’efficacia dell’azione dell’apparato sanitario.

– Il Direttore sanitario della ASL viene eletto dal Consiglio dei sanitari. Viene indicato dal Presidente della ASL al Direttore generale che gli conferisce l’incarico. Assieme al Direttore amministrativo egli ha funzioni di supporto tecnico del Direttore generale, e di consulente del Presidente. Rappresenta il Consiglio dei sanitari.

– Il Direttore generale, incaricato dalla Giunta regionale. È il capo della gerarchia amministrativa. Pianifica la programmazione amministrativa informando il Presidente, il Consiglio di amministrazione e il Consiglio dei sanitari, il Direttore amministrativo. Ne recepisce i pareri e suggerimenti; decide di acquisirli o meno in autonomia, dandone il motivo. È il responsabile del pareggio di bilancio. Ha il potere esecutivo.

– Il Direttore amministrativo; è la seconda figura nella gerarchia amministrativa, ha funzioni esecutive in subordine al Direttore generale.

Questa proposta deriva dall’assunto che le figure tecniche qualificate per cogliere i bisogni sanitari specialistici necessari alla popolazione sono i medici, gli infermieri e, soprattutto, lo è il massimo referente dell’apparato sanitario che è il primario ospedaliero (dirigente di II livello). I primari delle Unità operative hanno il polso dei bisogni sanitari della popolazione e dei provvedimenti tecnici per soddisfarli. Da essi dovrebbero nascere le indicazioni alle amministrazioni delle ASL; indicazioni che, raccolte dal Consiglio dei sanitari, vengono comunicate al Presidente e al Direttore generale. Si tratta di un campo dei bisogni ben preciso: il bisogno in medici specialisti, in personale infermieristico e tecnico, in nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche, e in nuove strutture (Unità operative). In questa visione la parte amministrativa avrebbe competenza sulle manovre contabili per realizzare i progetti programmati, e avrebbe la fondamentale funzione di dare assistenza ai medici nel compimento della loro missione curativa secondo le necessità registrate.

Su tutti, a capo del Sistema formato da medici e amministrativi deve esistere una figura che funga da interfaccia tra: popolazione (utenti), personale sanitario, e personale amministrativo. L’interfaccia deve necessariamente riassumere in sé la complessa funzione di rappresentante della politica territoriale all’interno di una struttura contemporaneamente tecnica e amministrativa: tale figura è il Presidente.

Il Presidente ha la funzione di intermediatore tra politici locali e amministrazione della Sanità pubblica. Si tratta di quella interfaccia che venne negata dalle leggi di riforma varate con i vari DPR dal 1992 al 1999.

Secondo la logica di questa ipotesi di proposta il capo della ASL deve essere un rappresentante politico del territorio (un sindaco o il presidente della provincia). La programmazione del servizio reso dai medici deve essere competenza del rappresentante del Consiglio dei sanitari; la funzione amministrativa-contabile, e del controllo di legittimità degli atti, deve essere competenza del Direttore generale (“o manager”), in qualità di responsabile unico della programmazione finanziaria e garante del pareggio di bilancio. Il Presidente della ASL deve avere le attribuzioni della “figura politica” di controllo e proposta, e occupa il vertice della piramide gerarchica della ASL. La base della piramide è formata dai cittadini elettori del territorio.

Nella logica di questa esposizione, che è conforme agli articoli 114 e 117 della Costituzione, la catena di legittimità inizia con il consenso degli elettori; all’altro estremo si conclude con il Presidente della ASL.

I cittadini elettori eleggono i sindaci; i sindaci designano fra di loro il Presidente della ASL; il Presidente della ASL ottiene l’incarico dall’assessore regionale; il Presidente della ASL sarà il Presidente del Consiglio di amministrazione; il Presidente riceve gli input sulla programmazione tecnico-sanitaria dal Consiglio dei sanitari; il Consiglio dei sanitari elegge il Direttore sanitario al proprio interno. Il Presidente dà gli input programmatici al Direttore generale. Il Direttore generale domina la macchina amministrativa ed ha la responsabilità dell’equilibrio di bilancio.

Questa proposta è un disegno che indica concretamente la composizione della gerarchia politico-amministrativa destinata al riavvio della Sanità pubblica territoriale e regionale.

Poste queste basi, si possono individuare i principi guida per la struttura da dare al personale di: organici dei medici, infermieri e tecnici, delle Case della salute, di comunità, territorio, ospedali.

Mario Marroccu

Sanità

24 Ottobre 2025

Giampaolo Cirronis

Secondo: come farsi male con le proprie mani pensando di fare bene

Farsi male con le proprie mani è una cosa molto complicata. Si cerca di ottenere il massimo bene possibile per poi scoprire, dopo molti anni, che il risultato ottenuto è stato il peggioramento di ciò che si aveva. I filosofi lo chiamano “eterogenesi dei fini”. Pare che questo sia capitato alla Sanità pubblica italiana.
Sappiamo che per raggiungere il fine del benessere sanitario, dal 1948 ad oggi, sono stati fatti grandi sforzi per dare efficienza alla Sanità pubblica secondo l’articolo 32 della Costituzione e sono state varate leggi per migliorare la sua gestione che, tuttavia, una volta applicate, hanno portato ad una Sanità in cui la salute è realmente garantita solo ad una minoranza di cittadini dotati di risorse economiche proprie. I più devono iscriversi alle “liste d’attesa”.
Approvato l’articolo 32 della Costituzione per la Sanità, si dovette attendere il 1978 per avere la legge di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale n. 833/78. Il SSN nacque per superare il precedente sistema della Casse mutue che garantiva cure solo a specifiche categorie di lavoratori e cittadini lasciando ampie disuguaglianze nell’accesso alle cure.
L’obiettivo politico del dopoguerra era teso a realizzare un sistema universalistico basato su tre principi cardine:
1 – L’Universalità: assistenza per tutti,
2 – L’Uguaglianza parità di accesso alle cure,
3 – la Globalità: non solo cure ma anche prevenzione e riabilitazione.

Nacque così la Sanità di Stato per la tutela della salute di tutti nell’interesse della collettività. Il compito venne affidato alle USL (Unità Sanitarie Locali). Esse erano strutture organizzative sub-provinciali affidate alla gestione dei politici locali (sindaci). Il programmatore e finanziatore era lo Stato.
Dopo 14 anni quella Sanità finì perché troppo costosa. Venne ritenuta responsabile dello indebitamento dello Stato a causa della spesa sanitaria lasciata in mano ai politici territoriali. Di conseguenza, appena se ne presentò l’occasione, come fu nel 1992, si fecero leggi per estrometterli.
Tale operazione di estromissione degli amministratori locali dalle USL venne adottata per fermare le ingenti spese “a piè di lista” che a fine anno obbligavano lo Stato a ripianare i debiti contratti.
Si ritenne che le spese fossero frutto di sprechi provocati dalla lottizzazione del potere locale. La crisi del 1992 fu l’occasione per giustificare la trasformazione delle USL in ASL (Aziende Sanitarie Locali).
Le nuove istituzioni sanitarie erano aziende dotate di personalità giuridica pubblica ma di autonomia imprenditoriale, gestionale e patrimoniale tipiche delle aziende private. Eliminati i politici locali si provvide a nominare, a capo delle ASL, i “Manager”, ideali esecutori delle direttive che imponevano alle ASL l’obbligo del “pareggio di bilancio“. Essi vennero dotati di strumenti di contabilità per monitorare costi ed efficacia come fanno i privati. L’obbligo del pareggio di bilancio occupò il primo posto nella lista dei compiti di mandato del Manager.
La crisi istituzionale e politica del 1992, iniziata con “Tangentopoli, e la fine della “Prima Repubblica”, aveva creato un vuoto di potere e una forte spinta al cambiamento. Lo spirito della riforma Sanitaria di Tina Anselmi, basato su Universalità, Equità e Globalità crollò davanti alla necessità di stringere i cordoni della borsa per ottenere il pareggio di bilancio. Lo Stato si liberò del problema della gestione della Sanità e lo trasferì alle Regioni presentandolo come un atto di distribuzione democratica di prerogative statali alle amministrazioni regionali. Ne conseguì che da un’unica Sanità di Stato nacquero 21 Sanità regionali. La redistribuzione della competenza in sanità dallo Stato alle regioni, e la trasformazione gestionale da pubblica a privatistico-contabile, avvenne in un decennio circa e con plurime riforme: il DPR 502/1992 di Francesco di Lorenzo, il DPR 517 /1993 di Maria Pia Garavaglia, il DPR 229/1999 di Rosy Bindi.
Queste riforme ottennero l’equilibrio di bilancio nelle ASL ma i legislatori non previdero quali sarebbero state le loro conseguenze sul funzionamento del Sistema Sanitario futuro.
Nonostante le buone intenzioni delle riforme, da allora, l’universalità, l’equità e globalità delle cure sono andate decadendo fino allo stato attuale. Ad aggravare questa carenza si è aggiunta l’assenza di una programmazione sanitaria pubblica che tenesse conto delle modifiche nella composizione demografica della cittadinanza. Oggi, infatti, da quello che chiamiamo “inverno demografico”, stanno nascendo nuove e crescenti necessità di assistenza sanitaria.

L’evoluzione della curva demografica fa ritenere che fra 15-20 anni la metà della popolazione italiana sarà formata da pensionati. Dati i pochi bambini di oggi si può prevedere che fra 20 anni avremo pochi lavoratori attivi, capaci di produrre reddito e di conferire tributi alle casse dello Stato. Ne consegue che mancheranno i soldi sia per le pensioni sia per la Sanità pubblica. Già oggi gli ultra-sessantacinquenni sono, in Italia, il 25% della popolazione; in Sardegna sono di più. I nuovi nati sono 1,2 per coppia in Italia; in Sardegna sono 0,8 per coppia. Nel Sulcis Iglesiente la percentuale di bambini è ancora più bassa. Siamo nella via dello spopolamento. Lo spopolamento nel nostro territorio è vieppiù aggravato dall’emigrazione dei nostri giovani verso le città per lavoro. Pertanto, oltre allo spopolamento, stiamo registrando l’invecchiamento relativo degli abitanti della nostra Provincia. Il dato demografico che pesa sulle province è tale da suggerire ai governanti sardi l’immediata riattivazione di tutti gli ospedali provinciali, pena la rinuncia alle cure per molti. I tanti vecchi sempre più soli, che domani saranno più numerosi, avranno bisogno di essere assistiti in ospedali vicini.
Il fenomeno demografico è stato ignorato a favore degli indirizzi programmatici finalizzati alla riduzione della spesa pubblica. Ne è derivato il disimpegno progressivo dello Stato dalla Sanità. Il primo atto del disimpegno avvenne con le tre leggi di riforma sanitaria degli anni novanta: quelli che estromisero i politici dalla gestione della Sanità pubblica. Tuttavia la norma più radicale escludente le Province e i Comuni dalla Sanità avvenne con una modifica della Costituzione. Si tratta della variazione del Titolo V, parte seconda. Per dare l’avvio a questa nuova Sanità di oggi vennero modificati soprattutto gli articoli 114 e 117. La modifica passò con la legge del 3 ottobre 2001, dopo referendum popolare.
Con quella modifica la Sanità divenne competenza delle regioni (legislazione concorrente). Allo Stato restò solo il compito di enumerare i principi generali dell’assistenza: i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). Nonostante l’intento democratico di coinvolgere pienamente le Regioni nella Sanità, si ebbe un effetto secondario non ricercato: la disgregazione della Sanità di Stato distribuita a 21 Regioni che dettero luogo a 21 diversi Sistemi sanitari regionali. Accadde che, nel rispetto dell’obiettivo dell’equilibrio di bilancio, le regioni ricche fecero bilanci ricchi mentre le regioni povere poterono fare bilanci modesti erogando un’assistenza sempre più inefficiente. L’aver ignorato questo aspetto condusse la Sanità nazionale in un percorso di divaricazione, tra nord e sud, della possibilità di tutti di poter accedere all’assistenza sanitaria e sociale con uguali diritti, e rese impossibile rispettare i parametri di Eguaglianza richiesti dalla Costituzione. L’opera formidabile attuata da Tina Anselmi (Equità, Universalità, Uguaglianza) venne demolita irreversibilmente con quell’atto costituzionale. Da allora sono comparse inaccettabili diseguaglianze regionali; l’equità nell’accesso all’assistenza sanitaria pubblica è ora un obiettivo irraggiungibile, ed è fonte di sofferenza per operatori e utenti. Oggi si comprende che, quando la Sanità pubblica era una competenza esclusiva dello Stato, esisteva un unico Sistema Sanitario Nazionale. In quel Sistema “unico” avevamo la garanzia di un unico gestore e di un unico Fondo per un unico Sistema Sanitario Nazionale, così come lo aveva ideato Tina Anselmi. Allo stato attuale le tre leggi di riforma degli anni novanta e le modifica del Titolo V della Costituzione hanno creato una vasta struttura sanitaria molto complessa e ormai i 21 Sistemi sanitari regionali sono entità definitive.
Dopo le riforme lo stesso assessorato regionale sardo è stato modificato: prima delle riforme era una struttura che gestiva direttamente il Sistema sanitario regionale. Dopo le riforme, a partire dal primo gennaio 2017, gli venne affiancata una nuova struttura chiamata ATS (Agenzia Tutela Salute) a cui vennero delegate molte storiche funzioni assessoriali. ATS era una espansione amministrativa della Regione concepita come una super ASL, posta a capo di tutte le ASL provinciali, con la funzione di ottimizzare i processi complessi come: gestione dell’erogazione di prestazioni sanitarie, pianificazione dei programmi di prevenzione, promozione della salute nel territorio, vigilanza sulla sicurezza alimentare, salute degli ambienti di lavoro, controllo delle strutture sanitarie, monitoraggio della spesa sanitaria, eccetera. Dopo tre anni il Governo regionale sardo ritenne più conveniente restituire alle ASL molte funzioni date ad ATS e, al suo posto, istituì ARES (acronimo di Azienda Regionale della Salute). Venne deliberata nel settembre 2020 allo scopo di gestire funzioni di supporto tecnico amministrativo per le ASL come: acquisti, personale, sanità digitale e formazione. Il suo obiettivo, che una volta era dell’assessorato, è quello di coordinare e rendere più efficienti i servizi sanitari e socio-sanitari in modo omogeneo su tutto il territorio regionale.

ARES è una struttura molto complessa che occupa, solo nel ruolo amministrativo, 415 dipendenti e svolge una funzione di intermediazione tra l’assessorato della Sanità e le ASL di tutta la Sardegna. Il complessivo apparato burocratico sanitario, che va dall’assessorato ad ARES e alle ASL, ideato per gestire la Sanità regionale è oramai definitivo, irrinunciabile e fondamentale per il funzionamento della Sanità pubblica sarda.

Nonostante questi grandi sforzi e la complessità strutturale raggiunta dal Sistema sanitario, le cose non sono migliorate. Davanti al quadro deprimente dello stato della sanità pubblica sarda, alla carenza di medici, infermieri e posti letto, alla difficoltà di essere inseriti in liste per interventi chirurgici, o per radioterapia, o per diagnostica endoscopica complessa, o per banalità come ricevere un consulto, non si può che valutare grave la crisi del sistema sanitario nostrano. Dopo tanti sforzi per escogitare nuove leggi l’assistenza sanitaria è peggiorata di anno in anno. E’ avvenuto il contrario di ciò che si voleva. L’espressione “eterogenesi dei fini” dei filosofi è un concetto che si attaglia bene al nostro caso: significa che eventi e progressi storici spesso non derivano dall’intenzione iniziale ma dall’azione complessa di diversi fattori e, spesso, gli esiti sono inaspettati e opposti a quelli voluti. Pensare, oggi, di poter risolvere il tutto con nuove riforme o nuove spese o nuova burocrazia, è probabilmente anch’esso un tentativo inane.
Partendo da queste considerazioni, probabilmente, si può tentare di intervenire su ciò che già abbiamo a disposizione, senza procedere a nuove, radicali ma inutili riforme.

Mario Marroccu

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