29 March, 2024
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L’incidenza della calcolosi urinaria fra noi sardi è altissima. Sarà la genetica, o il metabolismo, o l’alimentazione, o l’esposizione solare e la produzione di vitamina D? Fatto sta che, soprattutto noi del Sud Sardegna, abbiamo un’incidenza di calcolosi come non si vede in nessuna parte d’Italia. Per tale ragione i chirurghi sardi sono stati sempre esperti nel trattamento delle malattie ostruttive delle vie urinarie provocate da calcoli. Già ai primi del 1900, al San Giovanni di Dio, i chirurghi avevano grande esperienza in questo campo. Durante la Prima Guerra Mondiale ebbero stretti rapporti professionali negli ospedali da campo, con i colleghi di Trento, Trieste e Udine che erano di scuola austriaca. Il chirurgo triestino Giorgio Nicolich, specializzato a Vienna attrezzò il primo reparto d’Urologia in Italia. Tra i chirurghi sardi che operavano in quel fronte vi era il dottor Nino Lasio di Serramanna, che proveniva dal San Giovanni di Dio; questi fu molto apprezzato per le sue capacità professionali nel trattamento delle malattie urinarie e, alla fine della Guerra, venne trattenuto all’Università di Milano dove gli venne conferito l’incarico di direttore della nuova scuola di specializzazione in Urologia. Tale specialità ancora non esisteva come branca indipendente in nessuna Università italiana. Dopo Milano la scuola di specializzazione di Urologia venne aperta anche a Cagliari. Un primo caposcuola fu il professor Rodolfo Redi, direttore patologo chirurgo. I suoi aiuti erano il dottor Gaetano Fiorentino ed il dottor Mario Sebastiani.
Il dottor Gaetano Fiorentino fu il primo sardo a specializzarsi in quella scuola.
Durante la Seconda Guerra Mondiale, il dottor Gaetano Fiorentino fu arruolato nell’Armir e destinato alla campagna di Russia. Tornò con un’enorme esperienza maturata operando traumi di guerra. Per le sue doti chirurgiche, il dottor Gaetano Fiorentino venne precettato dal Governo ed inviato a dirigere la Chirurgia Generale dell’Ospedale Sirai di Carbonia, dove affluivano i minatori traumatizzati dagli incidenti nel sottosuolo.
Quando Gaetano Fiorentino occupò il suo posto nella nuova sede dell’Ospedale Sirai, ebbe l’opportunità di conoscere il comandante della Sesta Flotta americana che gli fece dono dell’intera sala operatoria di una corazzata. I vari strumenti vennero utilizzati fino agli anni ‘80; tra questi vi erano un letto operatorio, una lampada scialitica, un respiratore automatico complesso, un broncoscopio, un esofagogastroscopio rigido, un sigmoidoscopio, l’attrezzatura da craniotomia, un cistoscopio ed un rarissimo elettroresettore, prodotti dalla ACMI del Minnesota, illuminati in punta da una minuta lampadina ad incandescenza. In quei tempi, all’ospedale Sirai le operazioni urologiche e, soprattutto, quelle per calcolosi urinaria, erano all’ordine del giorno.
Con l’andata in pensione del dottor Gaetano Fiorentino, il posto di primario chirurgo venne occupato dal professor Lionello Orrù, urologo, professore di Anatomia Umana normale all’Università di Cagliari, professore di Anatomia Chirurgica nella scuola di specializzazione. Anche col professor Lionello Orrù le operazioni per calcolosi urinaria furono molto frequenti. Il motivo di tale frequenza, era dovuto sia all’alta incidenza di calcolosi nel Sulcis Iglesiente, sia al fatto che, quando la calcolosi dell’uretere era irrimediabilmente ostruente, si doveva sempre procedere all’asportazione chirurgica del calcolo, pena la morte del rene. In quei tempi non era raro trovare pazienti con un solo rene funzionante, perché l’altro aveva cessato di funzionare a causa di un calcolo. Dato che chi produce un calcolo in un rene, prima o poi, potrà produrlo anche nell’altro rene, poteva capitare che all’improvviso, con una nuova colica dal lato opposto, anche il rene superstite cessasse di funzionare. Allora non esisteva la dialisi sostitutiva della funzione renale ed i poveretti morivano se non si procedeva ad una nuova operazione. Questo valeva in tutto il mondo.
Le cose cambiarono nella Primavera del 1986, quando comparve un articolo nella rivista francese “Le Journal d’Urologie”, a cui venne dato poco risalto dalle riviste italiane. L’autore del lavoro si chiamava Enrique Perez Castro Ellendt. Egli sosteneva d’aver messo a punto un metodo endoscopico per asportare i calcoli dagli ureteri senza ricorrere all’operazione classica di lombotomia, con grande taglio dalla base del torace prolungato in basso in addome. Ciò che descriveva era fantascienza. Sosteneva d’aver costruito con la ditta Storz tedesca, uno strumento ottico molto lungo, fatto come un sottilissimo cannocchiale d’acciaio di 55 centimetri, diametro 4 millimetri, che, passando dall’uretra e dalla vescica, poteva penetrare nell’uretere fino a raggiungere il calcolo per romperlo, asportare i frammenti, e liberare il passaggio alle urine, arrestando così le coliche e salvando il rene. Tutto questo senza operazione.
Nel mese di luglio, avvenne un fatto che segnò il cambiamento nella storia della calcolosi per l’ospedale di Carbonia.

In quel mese dell’estate del 1986 si presentò nel reparto Chirurgia, al secondo piano del Sirai, un elegante signore attempato che riferì d’aver urinato sangue. Venne sottoposto a cistoscopia e fu diagnosticato un tumore maligno della vescica. Il signore aveva un problema: la premura di rientrare nella sua città di residenza, Madrid. Ci chiese consiglio sul centro madrileno a cui rivolgersi e ne approfittammo per indirizzarlo alla clinica “La Luz”, dove operava il dottor Enrique Perez Castro Ellendt. La clinica era peraltro già famosissima in tutto il mondo, perché vi era stato operato il “caudillo” Francisco Franco, e lì era deceduto per complicazioni emorragiche. Enrique Perez Castro Ellendt fece, al nostro paziente, una resezione vescicale asportando tutto il tumore con successo. Incuriosito dal racconto del paziente inviato da Carbonia, indagò sul nostro interesse per lui. Il paziente gli riferì che i chirurghi di Carbonia erano a conoscenza del nuovo metodo per asportare i calcoli dagli ureteri inventato da lui e gli trasmise il nostro desiderio di conoscerlo. Enrique Perez Castro Ellendt immediatamente ci invitò a Madrid nella sua Clinica. Fino ad allora aveva mostrato la procedura di asportazione dei calcoli ureterali, senza operazione, soltanto ad altri due italiani: il dottor Francesco Rocco dell’Università di Milano, ed il dottor Michele Gallucci dell’Università di Roma. Il nostro paziente-intermediario generosamente si offrì di ospitare noi chirurghi di Carbonia nella sua casa a Madrid e decidemmo di partimmo. All’arrivo, avemmo una prima sorpresa: la casa si trovava in “Calle Urola”, la via delle ambasciate. Si scoprì in quel momento che il nostro ospite era stato ambasciatore d’Italia in Spagna. La casa, ora di sua proprietà, era una villa divisa in due parti. L’altra metà era appartenuta al presidente argentino Juan Peron e alla moglie Evita Peron. Si capì allora il motivo della grande disponibilità del chirurgo madrileno ad accoglierci nella sua clinica e mostrarci i segreti della sua metodica. Il nostro ospite in Spagna era un personaggio illustre. Così pure lo erano la moglie spagnola ed il cognato che facevano parte dello staff medico della famiglia reale.
Furono giorni densi di studio ed esperienza. Carpimmo i segreti della tecnica di “ureterolitotrissia endoscopica” che consentiva, per la prima volta nella storia, di polverizzare i calcoli dentro l’uretere ed estrarli senza operazione.
Tornati a Carbonia, facemmo un accurato rapporto al presidente dell’Ospedale: il sindaco Pietro Cocco. Egli ascoltò con molta attenzione e accolse la nostra richiesta di acquistare l’attrezzatura necessaria. L’ordine partì pochi minuti dopo il colloquio.
Il materiale richiesto era tanto e costoso. Si trattava di un ureteroscopio Storz da 12 Charrière (3 Ch = 1 mm) quindi del diametro di 4 mm, progettato da Enrique Perez Castro Ellendt e realizzato dalla ditta tedesca. Ad esso si associava un’ottica lunga 55 centimetri. Dentro la camicia d’acciaio vi erano tre canalicoli paralleli destinati ad ospitare l’ottica, costituita da una serie di microscopiche preziosissime lenti, una via per l’acqua, una via per introdurre le sonde da ultrasuoni per rompere i calcoli, e le pinzette per estrarne i frammenti. L’acqua che si pompava dentro il canalicolo serviva a creare una camera liquida che consentiva di dilatare il sottile lume ureterale, penetrarvi, e procedere dentro l’uretere fino a raggiungere il calcolo.
L’operazione più difficile era la penetrazione della punta dello strumento nel meato ureterale. Il meato è il punto in cui l’uretere, che arriva dal rene, penetra in vescica. Per fare questa procedura, fino ad allora ritenuta impossibile alle ottiche in uso in quel tempo, il dottor Enrique Perez Castro Ellendt aveva pensato di aprire la strada utilizzando una sottile sonda flessibile che aveva in punta un palloncino gonfiabile. Introdotta la sonda nel meato ureterale e gonfiato il pallone, si otteneva l’apertura del tratto finale dell’uretere e del suo sbocco in vescica, sufficiente per introdurvi l’ureterorenoscopio. La progressione dello strumento dentro l’uretere veniva agevolata dal getto d’acqua ad alta pressione, prodotto dalla pompa Ureteromat inventata, anch’essa, da Enrique Perez Castro Ellendt.
Una volta giunti sul calcolo si procedeva alla sua frammentazione con la sonda ad ultrasuoni; i frammenti venivano asportati con la pinza a “bocca di caimano”. Tutta la procedura veniva controllata al monitor di un apparecchio radioscopico; era, pertanto, inevitabile che l’intera équipe medica e infermieristica presente, assumesse notevoli quantità di radiazioni nonostante i grembiuli piombati. Furono tante le procedure eseguite, e tante le radiazioni assunte dagli operatori che i fisici nucleari della Commissione regionale di controllo definirono l’Ospedale di Carbonia la “zona nera” dei raggi X della Sardegna. Oltre al monitoraggio radiologico l’intervento veniva controllato da una telecamera endoscopica Storz che mostrava le immagini della procedura in uno schermo televisivo.
Quando il presidente Pietro Cocco, nel 1986, fece l’ordine d’acquisto dell’ureterorenoscopio per ureterolitotrissia alla ditta Sanifarm di Cagliari, nessuno ancora lo possedeva in tutta Italia. Lo stesso direttore della Storz Italia, che aveva sede a Torino, l’ingegner Boggio Marzet, non ne conosceva ancora l’esistenza.

Da quell’anno 1986, a Carbonia, i calcoli ureterali non vennero più operati con il taglio lombare o addominale, e molte centinaia di pazienti vennero trattati col nuovo metodo endoscopico. I pazienti entravano in ospedale con le coliche renali ed i reni ostruiti, e ne uscivano entro 24-48 ore sani e pronti a riprendere la vita normale. A Carbonia arrivavano pazienti da ovunque. Venne prodotto un filmato endoscopico che mostrava il difficile metodo usato per introdurre lo strumento nell’uretere. Dopo cinque anni di attività, mostrammo le immagini endoscopiche alla fine di un convegno tenutosi a Cagliari, sulla calcolosi urinaria, nell’aula convegni posta al sesto piano del Banco di Sardegna. Nessuno degli astanti aveva mai visto immagini del genere. Dopo quella data altri iniziarono ad apprendere la tecnica.
Quanto raccontato avvenne quando l’Ospedale di Carbonia cresceva in efficienza, qualità e passione. Era il tempo in cui quasi 2.000 bambini l’anno nascevano nel suo reparto di Ostetricia, quando si eseguivano più di 1.000 interventi chirurgici l’anno, in Chirurgia vi erano 84 posti letto ed esistevano due reparti di Medicina Interna; l’Ospedale allora aveva 384 posti letto, contro gli attuali 120, e non vi erano ancora le liste d’attesa mostruose che oggi affliggono gli ospedali italiani.
Perché vi fu tanta crescita professionale e tecnologica in quel periodo? Certamente avvenne per coincidenze storiche. L’avere avuto ricoverato nel 1986 un signore che in tempi lontani era stato ambasciatore italiano in Spagna, mentre a Madrid si metteva a punto quel metodo rivoluzionario fu fortuito. Un elemento sicuramente determinante fu l’avere in quel momento come presidente della ASL un uomo come il sindaco Pietro Cocco. Erano anche gli anni in cui nascevano la Dialisi, la Cardiologia, la Medicina Nucleare, la Psichiatria, l’Endoscopia Digestiva. La coincidenza di più elementi eccezionali, coerenti con la missione pubblica data agli Ospedali dalla legge di Riforma Sanitaria 833 del 1978, produsse il terreno adatto per far sviluppare quelle particolari crescite professionali in quella particolare generazione di medici e di infermieri.
Successivamente, cosa è cambiato? I cambiamenti che hanno portato gli ospedali allo stato attuale, avvennero in progressione. Nel 1987 Il ministro Carlo Donat Cattin iniziò ad intaccare il potere di controllo dei Sindaci sulle ASL, abolendo l’istituto delle Assemblee Generali che rappresentavano i Consigli comunali del territorio. Poi nel 1992 il ministro Francesco di Lorenzo introdusse il concetto dell’“Aziendalizzazione delle ASL”, con principi gestionali privatistici. Come primo atto di quella riforma, i presidenti delle ASL, nominati dai Sindaci, vennero affiancati dai “Commissari straordinari”, nominati dalla regione. In seguito  con le riforme del 1995 e 1999, nel periodo del ministro Rosi Bindi, i presidenti delle ASL vennero eliminati e sostituiti dai manager. Questi erano nuove figure di amministrativi indipendenti dai sindaci e rientranti nella stretta gerarchia della burocrazia regionale.
Con questo atto i sindaci vennero totalmente estromessi dal controllo politico e amministrativo delle ASL. Dopo i manager, negli anni 2000, comparvero i direttori generali di nomina regionale. Così, con la centralizzazione politica ed amministrativa arrivò a compimento la “centralizzazione” dei servizi sanitari. Il centro fisico della Sanità cominciò a coincidere con le sedi del potere regionale: le città di Cagliari e Sassari. L’idea di centralizzare i servizi sanitari di altissima specializzazione, come la cardiochirurgia, la neurochirurgia, i trapianti d’organo, è corretta. Invece, non è corretta la centralizzazione del servizio sanitario di base che la legge assicura equamente a tutti i cittadini, proporzionalmente alla consistenza demografica delle popolazioni provinciali. Purtroppo, però, nel nostro caso, è avvenuta la centralizzazione anche della sanità di base, con il conseguente svuotamento del territorio provinciale.
Oggi, l’unificazione di tutte le ASL in un’unica ASL regionale, ha creato un unico centro di potere amministrativo. Ciò ha sottratto anche ai nuovi direttori generali delle ASL quella libertà di gestione che avevano i presidenti ai tempi di Pietro Cocco. Ora che gli ospedali provinciali sono usciti dal centro del potere sanitario stiamo vedendone gli effetti: i cittadini sono scontenti e si rivolgono ai propri sindaci che, per essi, incarnano lo Stato; ormai tutti i giorni vediamo nei notiziari, immagini di sindaci che prendono dure posizioni nei confronti di quella struttura burocratica centralizzata che li ha sostituiti.

Mario Marroccu

La data di “ Una giornata particolare”, il film di Ettore Scola con Sofia Loren e Marcello Mastroianni, è il 6 maggio 1938. Roma si preparava ad accogliere Adolf Hitler in visita a Benito Mussolini e andavano prevenuti le eventuali manifestazioni di dissenso. Tra i preparativi di neutralizzazione dei problemi vi era compreso anche un rastrellamento di omosessuali e intellettuali dissenzienti. I catturati vennero portati a Civitavecchia e imbarcati per Cagliari, destinati ad un confino temporaneo a Carbonia.

Il 17 novembre 1938 l’Italia approvò le “leggi razziali”. Il 18 dicembre 1938 venne inaugurata l’avvenuta fondazione di  Carbonia. Allora l’ospedale Sirai era in costruzione e fungeva da ospedale provvisorio un edificio in piazza Cagliari.

Nello stesso periodo i nazisti preparavano un piano per dare il dominio del mondo ad una “razza superiore” e liberarlo da zingari, disabili, testimoni di Geova, ebrei, omosessuali ed oppositori politici. Si andava strutturando una rete di campi di detenzione e lavori forzati estesa e capillare: tra Germania e suoi alleati si contarono poi  ben 42.000 campi di concentramento. Dachau, Aushwitz e Bukenvald erano solo la parte emersa dell’iceberg.   

Sappiamo come andò a finire la teoria della “razza superiore”. Per porvi fine, ci volle una Guerra terrificante.

Nel 1946 si celebrò il Processo di Norimberga. La seconda parte del processo venne dedicata ai crimini medici perpetrati contro disabili e omosessuali. Queste due forme di disagio sociale, messe sotto la lente d’ingrandimento della opinione pubblica mondiale, ottennero un forte incremento dell’interesse e della solidarietà popolare per le vittime.

Fino ad allora, lo studio dei disagi sessuali da parte di sociologi, psicologi, giuristi, medici e chirurghi era pochissimo diffuso. In Italia il primo centro specialistico pubblico di chirurgia dell’apparato urinario e genitale maschile fu costituito a Trieste ai primi del 1900 sotto la guida del professor Carlo Nicolich, un chirurgo che si era formato a Vienna. Per coincidenze storiche i sardi ne furono influenzati.

Durante la Prima Guerra Mondiale ad assistere i feriti delle Battaglie sull’Isonzo erano stati chiamati  in forza numerosi chirurghi sardi provenienti dall’Ospedale San Giovanni di Dio di Cagliari. Lo scambio culturale fra medici austriaci e medici sardi vi fu nonostante la trincea, e fu proficuo. Alla fine della guerra, uno di questi, il dottor Nino Lasio, di Serramanna, venne trattenuto dall’Università di Milano per organizzarvi e dirigere un reparto di Chirurgia uro-genitale specialistico. I colleghi cagliaritani del San Giovanni di Dio mantennero fitti rapporti col professor Lasio e, alla fine degli anni ’30, venne istituita a Cagliari la Scuola di specializzazione in Chirurgia uro-genitale sotto la direzione del professor Rodolfo Redi, Patologo Chirurgo. Risulta dai registri dell’Università che il primo specialista sardo in quella branca fu il dottor Gaetano Fiorentino che era anche il primo Aiuto universitario di Redi. Il dottor Gaetano Fiorentino assolse al suo obbligo militare nell’ARMIR e fece tutta la campagna di Russia operando feriti assieme ai colleghi chirurghi tedeschi ed austriaci. Al ritorno dalla Guerra, nel 1945, venne comandato a dirigere il reparto di Chirurgia generale dell’ospedale Sirai di Carbonia. Qui si dedicò moltissimo alla chirurgia uro-genitale degli adulti e dei bambini, tanto che il 33% della sua chirurgia era rappresentato da questa branca. Dopo di lui, il primario subentrante fu il professor Lionello Orrù, anch’egli specialista in quel genere di chirurgia e, in quegli anni si produssero pubblicazioni scientifiche. Vennero allora pubblicati studi internazionali che, per la prima volta dimostrarono, con pesanti dati statistici, la gravità del disagio sessuale maschile che risultava essere alla base di un numero di vittime per suicidio 8 volte superiore alla media della popolazione. Dal 1983 quella chirurgia non si fece più a Carbonia, perché divenne competenza della Chirurgia pediatrica dell’ospedale Crobu ad Iglesias.

La sentenza di Norimberga fu fondamentale per elaborare il dramma del razzismo e della discriminazione, e ad essa si devono vari articoli in tutte le Costituzioni del mondo. In Italia, contro i crimini generati dall’istigazione all’odio, la Costituzione contiene gli articoli 3 e 32.

L’articolo 3 recita: «Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono uguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali. E’ compito della Repubblica rimuovere ostacoli…»

Dopo l’approvazione di quell’articolo, ci vollero 45 anni per dare norme applicative all’articolo 604 bis del codice penale, finalizzato a sanzionare i reati di discriminazione razziale. Ci pensò il senatore Nicola Mancino (DC, oggi PD) con la legge n. 205 del 1993, che recita: «E’ vietata ogni organizzazione, associazione, movimento o gruppo avente tra i propri scopi l’incitamento alla discriminazione o alla violenza per motivi razziali, etnici, nazionali o religiosi».

La storia dell’uomo assomiglia alla Fisica quantistica in cui il tempo, come comunemente lo concepiamo, non esiste. L’invenzione del motore endotermico e della dinamo per la corrente elettrica hanno cambiato  la qualità della vita ma la natura umana, in fondo, non è cambiata. L’Uomo ha sempre bisogno di leggi e di sanzioni che lo inducano a riconoscere la dignità del suo simile. Tutt’oggi siamo alle prese con le incomprese regole della Genetica e con la ideologia novecentesca del “razzismo”. Ecco come iniziò il malinteso.

Nel 1843 il monaco Gregor Mendel pose le basi della Genetica e ne dettò le regole. Dapprima venne ignorato, poi ai primi del 1900 sbocciò la teoria del Neo-mendelismo e, con l’evoluzione del microscopio e della Biochimica, si scoprirono i “cromosomi”. L’ideologia di quegli anni esaltò il significato della parola “razza” e concepì l’esistenza di una “razza superiore” dominante su una “razza inferiore”. Questa distinzione fu il primo atto  che portò alla “discriminazione razziale”, e alla sua degenerazione, riassunta in un unico termine: “razzismo”.

Il razzismo sociale, basato su principi genetici, portò all’istituzione di regimi politici che ebbero come conseguenza la persecuzione delle cosiddette razze inferiori fino alla pratica dello sterminio. In seguito per distinguere gli aspetti fisici diversi (somatici) secondo le provenienze geografiche, si pensò di utilizzare il termine “etnia” al posto di razza. Anche questo termine, come abbiamo visto nelle recenti guerre balcaniche, è stato utilizzato per formulare il concetto di “pulizia etnica”.

In realtà, il concetto di “razza” è oggi destituito di qualsiasi validità scientifica perché tutti gli esseri umani hanno lo stesso corredo genetico. Allora, perché ci sono umani dalla pelle nera, coi capelli ricci, il naso camuso, ed umani bianchi con capelli lisci, chiari ed il naso piramidale? La scienza ha spiegato questo fenomeno con la esistenza dei “ Fenotipi”. In biologia il “fenotipo” è l’aspetto che assume un organismo vivente a causa delle influenze dell’ambiente sul genotipo, cioè sul corredo genetico conservato nei cromosomi. Questo significa che l’aspetto che assume ognuno di noi dipende non solo dai cromosomi ma anche dalla influenza che ha su di essi l’ambiente in cui si vive.  E‘ una scoperta che aiuta a capire che nei cromosomi, in realtà, esistono moltissimi geni diversi fra di loro, e che l’ambiente fa esprimere i geni più adatti e, intanto, mette in sonno i geni non utili in quel momento.

Questa straordinaria capacità di cambiamento nel comportamento dei cromosomi viene resa ancora più complicata dalla Epigenetica.  Questa scienza ha dimostrato che l’aspetto fenotipico che assumiamo, e che è ereditabile, è dovuto alla produzione di nuove proteine che l’ambiente ci ha indotto a produrre.

Ciò spiega perché, in base alle influenze ambientali, abbiamo uomini bianchi e uomini neri senza che vi sia stato cambiamento di razza. Cioè:siamo tutti della stessa razza genetica.

Considerato l’enorme numero di fattori genetici e epigenetici che si combinano fra di loro (come 1-2-x di una schedina del totocalcio) si capisce l’immensa variabilità di aspetti che possono assumere gli organismi viventi pur avendo lo stesso corredo genetico.

Gli Umani hanno 23 coppie di cromosomi (cioè 46 in tutto). la ventitreesima coppia è formata dai cromosomi sessuali: X-X per le femmine; X-Y per i maschi.

I cromosomi sessuali X e Y possono avere anch’essi variazioni strutturale e anche di numero. Per esempio la ventitreesima coppia può avere 1 cromosoma, 3 cromosomi, o anche 4 (X0, XXY, XYY, XXX, XXXX). Tali variazioni spesso si associano a infertilità.

Gli umani possono anche avere variazioni del fenotipo; cioè possono subire cambiamenti nell’aspetto o nelle funzioni fisiologiche a causa di influenze provocate dall’ambiente.

L’aspetto fisico del sesso di appartenenza può essere variato da altri fattori come: l’effetto di ormoni, le influenze ambientali, le mutazioni geniche, gli effetti farmacologici. Ne può derivare la comparsa delle cosiddette ambiguità sessuali anatomiche e funzionali, con conseguente difficoltà a capire il sesso di appartenenza del soggetto.

Un esempio di influenze ambientali sulla biologia sessuale è il seguente. Negli ultimi 80 anni abbiamo avuto una progressiva riduzione della fertilità maschile. Questa è una delle cause della ridotta natalità. Si è scoperto che tale fenomeno è andato di pari passo con cambiamenti drastici dovuti all’attività dell’Uomo con effetti sull’ambiente. Ne è conseguita anche un forte aumento dei tumori delle gonadi maschili (da 8 a 15 volte). Si è scoperto che l’insetticida DDT utilizzati negli anni successivi al 1950 nelle campagne antimalariche  ha un forte effetto estrogenico femminilizzante. Un tale effetto nell’embrione può provocare una lesione del sistema ormonale di mascolinizzazione se è geneticamente maschio. Così pure si è visto che gli anticrittogamici usati in agricoltura hanno effetti ormonali femminilizzanti. Gli anticrittogamici entrano nella catena alimentare animale e li possiamo assumere attraverso il latte e le carni in quanto gli erbivori si nutrono di erba e foraggi potenzialmente trattati, così pure li possiamo assumere attraverso i vegetali della dieta. Le stesse creme per la pelle in genere contengono sostanze ad effetto estrogenico. Insomma: siamo circondati da sostanze ad effetto ormonale femminilizzante e nessuno può ritenersi al sicuro dalla loro influenza.

Fortunatamente le normative sul controllo delle sostanze chimiche presenti negli alimenti, distribuiti nella rete commerciale europea, sono le più rigorose al mondo. Basti pensare che la guerra sui dazi avviata da Trump era in buona parte dovuta al rifiuto dell’Europa alla commercializzazione di carni di bovini americani proprio perché la loro qualità chimica non è sempre conforme alle nostre regole. Le regole italiane sono le più rigide in Europa.

Fatte queste premesse si capisce quanto l’argomento sulla identificazione del sesso di appartenenza sia messa in pericolo e spesso sia difficile.

Nella pratica clinica si differenziano i sessi in :

  • sesso genetico
  •     somatico (l’aspetto fisico)
  •    ormonale
  •    psicologico

Il sesso genetico si individua con la ricerca dei cromosomi X e Y.

Il sesso somatico si basa sui caratteri sessuali esterni e interni.

Il sesso ormonale si classifica con il dosaggio delle Gonadotropine, Testosterone , Estrogeni.

Il  sesso psicologico si identifica con i test comportamentali sessuologici.

Le ambiguità sessuali anatomiche possono essere  modificate chirurgicamente, a richiesta, in senso maschile o femminile tenendo conto del sesso psicologico che si è maturato, indipendentemente da quello genetico. Cioè se il soggetto è geneticamente maschio ma ha un orientamento sessuale femminile si procede a eliminare chirurgicamente i caratteri sessuali maschili e costruirne, per quanto possibile, femminili. Ciò però dipende dalla entità della disforia di genere a dalla richiesta avanzata.

Il sesso psicologico, cioè la manifestazione esteriore del comportamento sessuale, è ritenuto dominante sul sesso genetico e somatico, e si procede a migliorare il benessere del soggetto sia con tecnica chirurgica che ormonale.

Questo è quanto già avviene nella chirurgia delle ambiguità sessuali.

Vi sono poi i soggetti che non richiedono alcuna correzione e scelgono il fenotipo prevalente nella personalità.

La chirurgia di questo tipo viene garantita dai Lea (Livelli essenziali di assistenza) e pagata a spese dello Stato con sentenza di un giudice, su parere di una Commissione di esperti.

Questo stato di cose è noto agli specialisti a sfugge al pubblico in generale. Su queste procedure non esistono conflitti perché sono già regolamentate dalle leggi italiane.

Secondo la legge, l’attribuzione del sesso di appartenenza di una persona avviene in questo modo.

1  – Al momento della nascita viene redatta una “dichiarazione di nascita” da parte dell’Ostetrica o del Medico che ha assistito. In tale dichiarazione viene attribuito il sesso del neonato in base all’anatomia genitale.

2 – Il genitore registra all’Anagrafe l’evento e allega la “dichiarazione di nascita”. Qui avviene l’attribuzione del sesso anagrafico. Nessuno può modificare il sesso assegnato dall’Anagrafe.

3 – Soltanto l’Autorità Giudiziaria può ordinare all’Ufficiale dell’anagrafe la variazione dell’attribuzione di sesso (L. 164/1982).

4 – Per il d.lgs n. 150/2011 il legislatore affida all’Autorità giudiziaria il controllo della rettificazione anagrafica del sesso. La competenza in materia è affidata al Tribunale in composizione collegiale e il procedimento deve essere richiesto dall’interessato e notificato al coniuge e ai propri figli.

5 – L’intervento chirurgico di cambiamento di sesso deve essere autorizzato dal Giudice.

6 – La Corte Costituzionale con pronuncia n.221/2015 non riconosce più il trattamento chirurgico quale presupposto indispensabile per il mutamento di sesso, tuttavia affida sempre al Giudice la valutazione finale sull’effettiva necessità dell’intervento operatorio sull’interessato.

7 – Il Giudice a questo punto autorizza l’intervento chirurgico qualora esista conflittualità fra anatomia e identità di genere (causa di Disforia di Genere).

8 – Nel caso in cui non esista conflittualità il Giudice autorizza la rettifica del genere all’Anagrafe senza che si sia proceduto all’intervento chirurgico di modifica. In questo caso è sufficiente un certificato del medico o dello psicologo clinico che attesti l’esistenza di dissociazione fra sesso morfologico e identità di genere. Tale certificato viene rilasciato dopo un “percorso di transizione” con trattamento medico e psicologico. Quindi è necessario un congruo arco temporale per l’iter di accompagnamento alla transizione.

9 – Con la sentenza di autorizzazione il Giudice ordina all’ufficiale di Stato civile e Anagrafe la rettifica del sesso dell’interessato.

Il DDL Zan è un tentativo di concretizzare lo scopo voluto dai Padri costituenti quando, ispirati dalla Sentenza di Norimberga, formularono l’articolo 3 della Costituzione allo scopo di proteggere i cittadini  dalle discriminazioni per motivi sessuali.

Tale proposta di legge contro l’omo-trans-fobia contiene anche nuovi elementi, come l’ininfluenza del percorso di transizione, che fino ad oggi è ritenuto fondamentale per accompagnare il soggetto al cambiamento consapevole, e la totale autonomia decisionale del richiedente. Queste due condizioni rendono di fatto inutile il controllo dell’Autorità Giudiziaria. Tale evoluzione è stata ultimamente raggiunta dalla Spagna  dove non sono più necessari i due anni del percorso di transizione come era previsto nella precedente legge; è sufficiente avere 18 anni d’età per decidere autonomamente o 12 anni se c’è il consenso dei genitori. Non è più contemplato il ricorso al Tribunale, e inoltre è sufficiente la richiesta dell’interessato all’Ufficiale dell’Anagrafe e di Stato civile per la rettifica di genere.

L’articolo n. 1 del ddl Zan definisce l’identità sessuale apportando modifiche alla classificazione della clinica, alle funzioni del giudice del tribunale e a quelle dell’Ufficiale di stato civile. Nei particolari, la definizione di sesso così viene espressa:

  • SESSO: sesso biologico o anagrafico.
  • GENERE: qualunque manifestazione esteriore di una persona che sia conforme o contrastante con le aspettative sociali connesse al sesso.
  • ORIENTAMENTO SESSUALE: l’attrazione sessuale o affettiva nei confronti di persone di sesso opposto, dello stesso sesso, o di entrambi i sessi.
  • IDENTITA’ DI GENERE: si intende l’identità percepita o manifesta di sé in relazione al genere, anche se non corrisponde al sesso, indipendentemente dall’aver concluso un percorso di transizione.

Considerata l’enorme variabilità dei fenotipi sessuali che possono presentarsi, l’articolo 1 del ddl Zan.

1°) riconosce l’esistenza di una varietà di sessi indefinita sia nel numero e nelle forme, così come si presentano in natura in base alle combinazioni genetiche e fenotipiche,

2°) riconosce la fine di un sesso prevalente, come potevano essere “maschio”, “femmina”  e l’esistenza di una “sessualità” generale di pari dignità.

Si può immaginare che tutti i cittadini saranno coinvolti e coobbligati ad un cambiamento delle attuali convenzioni sociali e dei costumi come oggi sono comunemente intesi e, in particolare:

  • famiglia
  • matrimonio
  • figli
  • educazione scolastica
  • sport
  • lavoro
  • giustizia
  • anagrafe
  • rapporti con le religioni.

Questi descritti sono alcuni argomenti di riflessione e di preparazione al probabile cambiamento.