3 August, 2021
HomePosts Tagged "Carlo Donat Cattin"

Ci stiamo abituando, nel paesaggio cittadino, ai nuovi simboli di questa “Era pandemica”: i cartelli che indicano il percorso per raggiungere i luoghi in cui ci vaccinano in ordine alle fasce d’età. In essi si trovano scritte le parole “Hub vaccinale”, oppure “Centro vaccinazioni”.
La parola inglese “Hub” tormenta gli ospedalieri dagli anni ’90.
Risuonò per al prima volta, a Carbonia, nell’aula “Velio Spano”. Vi erano stati riuniti tutti i medici, gli infermieri, gli amministrativi ed i rappresentanti politici delle USL (Unità Sanitarie Locali) n° 16 e n° 17 del Sulcis Iglesiente. Erano tutti lì per ascoltare un economista bocconiano venuto dal Continente per esporre il verbo della nuova rivoluzione sanitaria: “Hub and Spoke”. Spiegò: “L’Hub” è il mozzo della ruota del carro; gli “Spoke” sono i raggi della ruota. Dobbiamo trasformare la Sanità in un “Sistema Hub and Spoke”..., e proiettò un’immagine che rappresentava una stella con i suoi raggi luminosi. Sembrava una bella cosa.
Questi nuovi disegnatori del futuro sanitario della Sardegna, venuti dal Continente, stavano, invece, facendo crollare le basi di due riforme sanitarie eccezionali: la riforma del 1968-69 emanata con le leggi 132 e 128, e la riforma sanitaria del 1978 emanata con la legge 833. Erano due Riforme talmente fantastiche da sembrare più utopie che realtà. Contenevano  concentrati, tutti i valori umanitari della carità cristiana maturata in 1.000 anni di Medio Evo, i valori solidaristici della cultura laica del 1700, 1800, 1900, e il bisogno di uguaglianza, equità e fratellanza esplosi alla conclusione della Seconda Guerra Mondiale.
Con la nuova visione degli “Hub and Spoke” si stavano cambiando le basi ideali delle “Unità Sanitarie Locali” (USL) e si preparava il terreno per impiantare, al loro posto, la “Aziende Sanitarie Locali”(ASL). Dove stava la differenza? Era grossa e non ce ne avvedemmo. Nella Riforma del 1968 gli ospedali cittadini erano giuridicamente gli “Enti ospedalieri” della città di appartenenza, ed il presidente era il sindaco della città. Quel sindaco era la cinghia di trasmissione dei bisogni di Sanità dei sindaci di tutto il territorio. Nella riforma n° 833, del 1978, la gestione della Sanità ospedaliera e territoriale era sotto il controllo del “Comitato di gestione” che nominava al suo interno il presidente. Il Comitato di gestione era costituito da cittadini del territorio, nominati, a loro volta, dalla “Assemblea generale” dei consiglieri comunali delle varie cittadine.
Ne consegue che, fino ad allora, la conduzione della Sanità ospedaliera e territoriale era sotto il vigilissimo controllo dei sindaci e dei consiglieri comunali e, quindi, dei cittadini. Nel 1988 il ministro Carlo Donat Cattin abolì le “Assemblee generali” per semplificare l’apparato. Poi nel 1992, 1995, e 1999, con altre leggi avvenne la progressiva eliminazione dei “Comitati di gestione” e la loro sostituzione con una unica figura al comando: il Commissario straordinario nominato dalla Regione. I Commissari vennero poi chiamati “Manager” e venivano pescati da una lista di amministratori selezionati per titoli. Le Unità Sanitarie Locali vennero trasformate in aziende a gestione di tipo privatistico, sul modello della Sanità privata. Lo scopo era la “razionalizzazione” della gestione e l’amministrazione del patrimonio mobiliare ed immobiliare, al fine di raggiungere “efficienza ed efficacia”.
Così, nella nuova lingua parlata, in sanità scomparvero progressivamente parole come medico, infermiere, ostetrica, farmacista, etc., che divennero “Operatori sanitari”. La parola “malato” venne sostituita col termine “cliente”. In tutte le leggi e disposizioni comparvero nuove espressioni come “hub and spoke”, “efficienza ed efficacia”, “razionalizzazione”, “equità”, “omogeneità”. Questo nuovo modo di esprimersi, sottintendeva l’obiettivo di raggiungere un “Livello Essenziale di Assistenza” (LEA) con la minor spesa possibile. Eravamo usciti dal linguaggio sanitario, derivato dalla solidarietà laica e dalla carità cristiana, per entrare nel linguaggio amministrativo. A questo punto la “gestione contabile” della Sanità si sostituì alla “gestione politica” dei bisogni di salute della cittadinanza.
L’”Hub and Spoke” fu la chiave per spostare il controllo amministrativo della Sanità dai territori al centro. In realtà quella espressione inglese non andava tradotta con l’espressione italiana “ruota del carro” o “stella con i raggi” ma semplicemente e crudamente: “Centro e periferia”.

Così il nostro territorio divenne “periferia” e la città capoluogo divenne il Centro su cui devono convergere tutti i finanziamenti ed i Servizi sanitari, tagliandoli a noi. Con l’“Hub and spoke” la città divenne il “buco nero” che risucchia le stelle e i pianeti che gli passano vicino, facendo il deserto attorno.
Con l’esclusione dei sindaci e dei Consigli comunali dal controllo della ASL, è iniziato l’impoverimento di strutture sanitarie del nostro territorio. Oggi stiamo assistendo alla diminuzione progressiva di medici ed infermieri, alla chiusura di reparti ospedalieri, alla difficoltà di ricevere prestazioni sanitarie e strumentali, e alla generazione di liste d’attesa infinite, sia per essere visitati che per essere curati. La diminuzione di assistenza sanitaria, in loco, obbliga a mettersi in viaggio e chiedere il dovuto a Cagliari e anche al Continente. Ormai la nostra incapacità di produrre Sanità è arrivata ad un punto gravissimo: il 47 per cento di prestazioni sanitarie devono essere comprate all’esterno del nostro sistema. Questo è l’effetto dello “Hub and Spoke”.
Apparentemente la centralizzazione della Sanità nella città capoluogo è un beneficio disponibile per tutti. In realtà, la migrazione dei nostri malati sta portando solo ad affollamento in centri già saturi di pazienti ed alla formazione di lunghe file per essere operati per patologie comuni, o solo visitati o sottoposti ad esami. Questo fenomeno si traduce in aumento della spesa sanitaria per le famiglie che hanno la disgrazia di avere un componente ammalato, alla frustrazione e, addirittura, alla rinuncia ad essere curati.
Gli Hub sono stati il fallimento del Sistema sanitario dei territori, ridotti a “periferia” povera e sguarnita. Il Covid-19 ha dimostrato che gli accentramenti dei servizi sono un errore. Un esempio si trova nella cronaca recente. La sindaca di Roma, Virginia Raggi, ha dovuto lamentare pubblicamente la sua impotenza nel gestire un importantissimo Hub: il cimitero di Roma. Vi sono accatastate, nei magazzini, migliaia di bare con il loro triste contenuto. Le squadre di operai non fanno in tempo a tumulare o cremare i cadaveri, che restano per mesi miseramente impilati. Quell’umiliazione finale tocca indistintamente tutti, poveri e ricchi, miseri e potenti. Ecco, questo è il problema degli “Hub”: l’affollamento. E l’affollamento genera “inefficacia e inefficienza”, “iniquità”, e “umiliazione”. Cioè l’esatto opposto della “efficacia ed efficienza” proclamati da quei professori bocconiani che negli anni ’90 ci introdussero al concetto miracolistico degli “Hub and Spoke”.
Chi ha seguito l’evoluzione di questa rivoluzione, che poi si è rivelata un’involuzione, oggi legge con amarezza la scritta “Hub” nei cartelli indicanti i “Centri di vaccinazione”.

Mario Marroccu

[bing_translator]

Da oggi, lunedì 19 ottobre 2020, la Sanità del Sulcis Iglesiente è acefala. Ha perso la testa per strada, nell’accidentato percorso del Covid. Il Commissario-Direttore Generale si è dimesso e della Direzione Sanitaria si perdono le tracce.
Si può obiettare: «…ci sono sempre i Medici ed il personale Infermieristico ed Amministrativo…». No.
Non è così. Oggi il potere decisionale è concentrato in pochissime teste. E’ detenuto solo dai Direttori Generale e Sanitario. I Primari dei reparti ospedalieri non contano nulla. Il loro parere non è vincolante. Sono soltanto nella condizione di ricevere ordini ed eseguirli, in uno stato di obbedienza assoluta, contro la pena di procedimenti disciplinari per disobbedienza e sospensione dal ruolo di Primario alla fine dei 5 anni di incarico.
Prima non era così. I Primari venivano nominati in virtù di un’idoneità nazionale conseguita a Roma, dopo un durissimo concorso, basato sul merito e la preparazione, condotto sotto il controllo dei Carabinieri della Giudiziaria. Poi potevano essere assunti come Primari con contratto a tempo indeterminato; pertanto, erano difficilmente condizionabili dal potente di turno. Il Presidente dell’Ospedale, prima di deliberare, chiedeva il parere del Consiglio dei Sanitari. Questo era formato dai Primari e i rappresentanti degli Aiuti e degli Infermieri. Il parere del Consiglio dei sanitari era vincolante in materia organizzativa, di organico e di dotazione strumentale diagnostico terapeutica.
Oggi il Consiglio dei sanitari non ha alcun valore, pertanto, non può sopperire alla mancanza del Direttore generale.
Fino al 1978, il Presidente dell’Ospedale era anche Sindaco della città e rispondeva delle sue deliberazioni al Consiglio comunale. Immaginiamo cosa sarebbe successo allora se all’improvviso il Presidente avesse deciso, sentito il Consiglio comunale, di ridurre la Radiologia di 4 Radiologi specialisti, la Cardiologia di 3 Cardiologi, la Traumatologia di 3 Traumatologi, la Dialisi di 2 Nefrologi e la città di due Ospedali. Come minimo, avrebbe perso le elezioni. Oggi no. Il parere dei cittadini, il cui voto influenzava anche la gestione della Sanità pubblica territoriale, oggi non ha alcun peso.
Fino al 1978, i consiglieri comunali erano la “cinghia di trasmissione” tra i Cittadini ed il Presidente dell’Ospedale. Questa era l’organizzazione data alla Sanità pubblica dall’Alto Commissariato per l’Igiene e Sanità nel 1945, alla fine della Seconda Guerra Mondiale. In quei tempi, non esisteva ancora il ministero della Sanità. Tale organizzazione venne perfezionata dalla Legge di Riforma Mariotti N° 128 del 1969.
Oggi, intorno al Direttore generale della ASL (o Commissario) e il Direttore sanitario, c’è il nulla decisionale, e i Sindaci non hanno alcun canale per incidere realmente sulla Gestione della Sanità territoriale. Hanno l’unica opzione di riunirsi nel Consiglio di Distretto per esprimere un loro parere, ma questo non vincola nessuno e cade nel nulla. Lo stesso trattamento è riservato ai cittadini i quali, privati dei loro rappresentanti nella ASL, non hanno il referente politico locale a cui rivolgersi.
Eppure dalla fine della Seconda Guerra Mondiale alla Riforma Mariotti del 1969, il dibattito sull’assistenza sanitaria non si era mai interrotto. Anzi, era diventato centrale in tutti i partiti politici in Parlamento. Eravamo ancora ai tempi delle epidemie di Difterite, Morbillo, Pertosse, e della terribile Poliomielite. Allora la gente, a 60 anni d’età, era già vecchissima e moriva per aver consumato l’aspettativa di vita del tempo.
Nacque un’utopia: «Lo Stato deve dare l’assistenza sanitaria a tutti indistintamente dalla culla alla tomba». C’era da realizzare l’articolo 32 della Costituzione: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti […]. La Legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della Persona umana».
Era evidente che, per realizzare un programma così intenso, non si potevano lasciare le redini della Sanità ad un gruppetto di oligarchi capaci di perpetuarsi, anche senza consenso, con tecniche autoreferenziali.
Tutte le parti politiche furono concordi nello stabilire che la gestione della Sanità pubblica dovesse avvenire col metodo democratico della “Partecipazione” dei cittadini tramite i loro delegati. I delegati naturali dei cittadini sono i Sindaci e i Consigli comunali. Così venne votata la più grande Riforma del Dopoguerra: la legge 833/78.
Fu la Riforma più ampia, capillare e radicale, mai varata in tutto il mondo occidentale in fatto di sanità. In essa, all’articolo 15, si disponeva che l’Amministrazione delle ASL, venisse affidata ad un Presidente, coadiuvato da un Direttore amministrativo e Sanitario, e fosse sotto il controllo del “Comitato di gestione”. Questo era composto fra gli eletti dei Consigli comunali del territorio competenti in materia sanitaria ed amministrativa.
Se in quei tempi fosse accaduta la disgregazione della dirigenza della ASL, come è avvenuto oggi, il Comitato di gestione avrebbe preso immediatamente le redini mantenendo il controllo del Sistema sanitario. La catena di raccordo che univa i cittadini al vertice della Sanità non si sarebbe interrotta, e le istanze popolari sarebbero state recepite sempre.
Oggi le istanze popolari, con la nuova organizzazione sanitaria, sono inefficaci, perché non hanno un referente.
La ridottissima dirigenza delle ASL fa riferimento ad un’altra ridottissima oligarchia regionale che si chiama ATS (Azienda Tutela Salute). E’ formata dal Direttore generale regionale, il Direttore sanitario, e il Direttore amministrativo. In tutto fanno 3 teste e 6 occhi. E’ evidente che l’“uomo solo al comando” è insufficiente per un tema così complesso.
Come si è arrivati a questo?
Il primo ad intaccare la Legge 833/78 fu il ministro Carlo Donat Cattin. Egli trovava che l’esistenza dell’“Assemblea generale” di tutti i Comuni, che doveva eleggere il Comitato di gestione, fosse un fardello eccessivo per la ASL e nel 1987 la eliminò. Rimasero però in piedi i “Comitati di gestione” che affiancavano il Presidente nell’allestire il programma sanitario e ne controllavano sia la realizzazione che la qualità percepita.
Successivamente nel 1992-93, negli anni della grande crisi politica e la fine dei grandi partiti, i Presidenti vennero sostituiti dai “Manager”, ma il “Comitati di gestione” rimasero in piedi. In quegli anni la Sanità funzionava oltremodo bene. Poi nel 1999, con la riforma Bindi, avvenne l’“aziendalizzazione” delle ASL. Fu il momento in cui vennero soppressi i Comitati di gestione e le ASL rimasero nelle mani dei Manager. La catena di trasmissione fra i cittadini e la dirigenza della ASL si era interrotta. Da allora i metodi di gestione ebbero un carattere puramente “aziendalistico”, cioè erano equiparati a quelli delle aziende private che, come si sa, hanno un fine: il bilancio deve chiudersi positivamente con un profitto economico, o col pareggio. La Sanità pubblica stava assumendo le connotazioni del “prodotto commerciale”.
Purtroppo, il pareggio di bilancio può, in certi casi, per necessità, essere raggiunto sacrificando l’interesse del lavoratore.
Per trasformare le prestazioni sanitarie in un prodotto commerciale aziendale, vennero adottati i “DRG”. Questi sono un sistema di valutazione economica che adottano le assicurazioni americane per quantificare il costo delle prestazioni sanitarie ottenute dai loro clienti.
Da quel momento, vennero tenuti corsi di gestione anche per i medici ospedalieri al fine di addestrarli al nuovo percorso privatistico della Sanità. Una delle prime cose che vennero insegnate fu che la parola “paziente” andava sostituita col termine “cliente”. Cioè il paziente diventava un generatore di profitto tramite l’incasso del DRG.
Ne derivò che le ASL anziché produrre le prestazioni sanitarie potevano anche comprarle da un altro Ospedale o da una Clinica privata, e poi passarle agli assistiti. Naturalmente bisognava che l’assistito dovesse abituarsi a mettersi in viaggio e portare il suo corpo malato in altri Ospedali, ai quali il proprio Ospedale l’aveva ceduto.
Lo scopo era: garantire l’assistenza tramite altri, pagarla con i fondi del proprio bilancio secondo il valore del DRG, per poi coprire il debito con il risparmio ottenuto, diminuendo il numero dei propri dipendenti, dei propri reparti, e dei propri Ospedali.
E’ sotto gli occhi di tutti il fallimento di questo metodo aziendalistico di gestione della Sanità pubblica. L’epidemia di Covid è oggi un test di prova inesorabile. Sono stati falliti due obiettivi fondamentali:
1°- Il bilancio è andato in negativo come non mai. La nostra ASL si è indebitata per i troppi DRG pagati ad Ospedali e Cliniche private cagliaritane. Per risparmiare, ha ulteriormente chiuso posti letto ospedalieri e non ha mai aperto i posti letto delle “Case della Salute” previste per il territorio.
2°- L’insoddisfazione dei cittadini è massima. Ormai essi ricorrono alla “mobilità passiva”, abbandonando gli Ospedali del luogo, impoveriti da questo genere di gestione, per altri.

Se fossero esistiti i “Comitati di gestione” previsti dalla 833/78, un fatto così grave, antieconomico e antidemocratico, non sarebbe mai avvenuto.
Oggi, in tempo di Pandemia, il Covid è diventato un’utile coperta per nascondere il fallimento dell’“Aziendalizzazione” delle ASL. Tutto ciò che stiamo provando: l’ impossibilità ad accedere liberamente agli Ospedali, la scarsa assistenza per le usuali patologie, l’atteggiamento respingente alle porte dell’Ospedale e al suo interno, passano come effetto del virus. In realtà, si tratta di una situazione che precede la Pandemia e che oggi è peggiorata.
A questo degrado organizzativo, maturato negli ultimi 20 anni, oggi si sta associando un decadimento della solidarietà pubblica. Il fenomeno più vistoso è la tendenza di suddividere la popolazione che ha diritto all’assistenza sanitaria in sottogruppi. Quello degli anziani è preso di mira per la sua intrinseca fragilità e sta maturando l’idea malsana che si debba lasciare al virus la funzione di selezionare i più forti dai più deboli. In assenza di una forte guida morale pubblica, si sta aprendo la strada a teorie sociali neodarwiniste. E’ l’effetto del diffuso oblio della cultura democratica per cui la cura della “Persona umana” è un diritto costituzionale ed il riconoscimento che “la salute è un diritto fondamentale dell’individuo”.
Se fosse ancora presente il controllo democratico e popolare delle ASL tramite i Sindaci, questo decadimento assistenziale, e anche morale, non sarebbe così vivido.

Mario Marroccu