Il XXI Rapporto del Centro per la ricerca economica applicata in sanità (C.R.E.A. Sanità), tra manutentori (cacciavite) e trasformatori (ruspa) del SSN – di Antonello Cuccuru
Un volume (un mattone) costituito da 15 capitoli, per complessive 595 pagine, che suggerisco di leggere agli amici Mario Marroccu e Salvatore Arca – che da diverso tempo alimentano autorevolmente, su questo giornale, il dibattito della sanità del Sulcis Iglesiente – è il ventunesimo Rapporto sanità del Centro per la ricerca economica applicata in sanità (CREA), presentato il 21 gennaio 2026 presso la Sala Plenaria del CNEL. Il Centro per la ricerca economica applicata in sanità (C.R.E.A. Sanità), nasce nel 2018 e realizza le sue attività grazie al team di ricerca che opera da oltre vent’anni nell’Università di Tor Vergata.
Attraverso la pubblicazione di questo volume, disponibile anche online al link (https://www.creasanita.it/attivitascientifiche/rapporto-sanita-2025-edizione-xxi/), il Rapporto si propone di diffondere ricerche nel campo dell’economia, della politica e del management sanitario, fornendo elementi di valutazione sulle performance del SSN e analizza l’evoluzione del sistema sanitario dagli anni ’80 a oggi.
Si tratta di un testo complesso, nonostante ogni capitolo possieda una sintesi o delle riflessioni finali ed è corredato da key indicators, e non è facile offrire osservazioni; solo alcuni autori come Umberto Eco, riuscirebbero a riassumere i 15 capitoli in meno di una cartella dattiloscritta (Umberto Eco (a cura di). Elogio del riassunto. Milano: Edizioni Henry Beyle, 2025). Senza avventurarmi in una profonda analisi critica del documento, mi limiterò a sfogliare qualche capitolo e proporre alcune riflessioni, rubando anche qualche sensazione a Marco Geddes da Filicaia, (medico epidemiologo esperto di sanità pubblica) e a Francesco Taroni (professore dell’Alma Mater Studiorum – Università di Bologna e uno dei massimi esperti delle politiche sanitarie e della storia del Servizio Sanitario Nazionale).
Il documento descrive il dibattito attuale sullo stato del servizio sanitario italiano come diviso tra “trasformatori”, che ritengono superati alcuni principi della legge 833, e “manutentori”, che temono la privatizzazione del sistema e difendono il SSN, considerandolo sotto-finanziato e vittima di scelte sbagliate di politica sanitaria.
Una serie di rapporti di alcuni prestigiosi centri di ricerca ritiene di poter distinguere oggi in Italia due “fazioni”: da un lato i “manutentori” che, appoggiandosi a “narrazioni consolatorie”, intendono conservare l’esistente; dall’altro i “trasformatori”, che – per assicurare la sostenibilità futura del SSN – ravvisano la necessità di un cambiamento radicale, “un salto di paradigma”, pur riaffermando l’importanza di una tutela pubblica della salute.
Alla prima categoria, accanto a coloro che ascrivono i problemi attuali al finanziamento insufficiente del SSN, apparterrebbe anche il recente disegno di legge delega recante “Misure in materia di riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale ed ospedaliera e revisione del modello organizzativo del Ssn”, che si limita a una estensiva, seppur generica, revisione degli standard di funzionamento dei servizi pubblici.
I “trasformatori”, estensori del XXI Rapporto Crea, rivendicano la revisione di alcuni dei principi fondamentali del SSN (in primis l’universalismo e la globalità delle tutele) e la necessità di aggiungerne altri, come, per esempio, la meritorietà sociale della domanda in ragione delle caratteristiche individuali. Su questo, il Rapporto auspica “un dibattito ‘costituente’ sulle prospettive future del servizio pubblico” per riparare alla rottura del “patto di equità”, che sarebbe all’origine del SSN e causa della legittimità perduta da ricostruire sulla nuova base di un razionamento esplicito delle prestazioni offerte.
Sfogliando il documento, si legge da subito nell’abstract che, rispetto agli anni ’80, la quota di famiglie che spende privatamente per la Sanità è aumentata dal 50,8% al 70%: un risultato disallineato rispetto alla “promessa” di una copertura universale e globale dei bisogni di salute, intrinseca nella istituzione del SSN
L’84% dell’incremento del numero di famiglie soggette a spese sanitarie private si è accumulato negli anni ’90: e in quel decennio la spesa pubblica è aumentata del 4,4% medio annuo (+0,8% in termini reali), mentre quella privata più del doppio (+10,7%). Dopo il 2000 la spesa pubblica e quella privata sono però cresciute allo stesso ritmo (+2,7% medio annuo, pari al +0,7%, in termini reali).
La crescita del numero di famiglie che spendono privatamente per la Sanità, va quindi in parallelo con quella della spesa: l’incidenza dei consumi sanitari sui bilanci delle famiglie si è più che raddoppiata, raggiungendo in media il 4,3%, e toccando il 6,8% per quelle “meno istruite”; anche in questo caso il prezzo più alto lo pagano le famiglie meno abbienti: la quota di spesa privata sostenuta dal 60% delle famiglie meno abbienti è cresciuta dal 27,6% al 37,6%.
Il Servizio sanitario nazionale ha dovuto ricorrere a forme di razionamento implicito per garantire la sua sostenibilità finanziaria, che spiegano il peggioramento dei livelli di equità della tutela precedentemente richiamati: si pone quindi il tema di valutare se un aumento della spesa (ovvero del suo finanziamento) possa essere risolutiva; ma le cifre necessarie sono difficilmente raggiungibili se non altro perché sono molti i settori in competizione per avere maggiori allocazioni di risorse pubbliche (in primis l’istruzione, gravemente sottofinanziata).
Per garantire il mantenimento del SSN, secondo i trasformatori, è allora necessario ora un cambio di paradigma per le politiche sanitarie (e in particolare per la regolamentazione pubblica), che devono essere sempre più declinate in termini di Sistema Salute piuttosto che di Servizio Sanitario.
In realtà, nella storia dell’istituzione del SSN non c’è alcun “patto fondativo” che rechi una “promessa” cioè – letteralmente – un impegno contrattuale coi singoli cittadini. Alla sua origine c’è invece l’impegno di tutti a realizzare un processo di emancipazione collettiva dei diritti individuali (quelli dell’art. 3 della Costituzione): in questo senso diritti individuali e interesse della collettività sono coincidenti.
In pratica, si trattava di trovare un ordinamento che permettesse di sostituire l’apparato mutualistico, che si era dimostrato una macchina di moltiplicazione delle differenze geografiche, sociali e di genere, oltre che dei costi, con un sistema che realizzasse un equilibrio fra costi, qualità ed equità nell’accesso.
I vari articoli della legge 833, che toccano direttamente o indirettamente il tema dell’equità nella distribuzione delle risorse, nell’accesso e negli esiti di salute, sono molto più cauti e processuali di quanto non venga comunemente rappresentato.
È importante evidenziare che i sostenitori della legge 833 hanno forse sopravvalutato il ruolo della sanità come un’infrastruttura sociale in grado di mitigare i fattori di iniquità del contesto politico-sociale in un paese inesorabilmente duale e sottovalutato l’impatto dei determinanti sociali, politici e commerciali della salute e dell’utilizzazione dei servizi sanitari. Come è noto, i problemi dell’attuazione della legge 833 sono nati contestualmente alla sua approvazione, con la rottura dell’anomala maggioranza che l’aveva sostenuta e gli effetti della crisi del petrolio sulla economia. Nel tempo, il SSN ha realizzato un rimarchevole contenimento dei costi complessivi di un sistema sempre più frammentato in un paese inesorabilmente duale. Peraltro, l’equilibrio fra costi, qualità ed equità è un problema che nessun sistema sanitario ha risolto, tanto che la combinazione di questi elementi è ritualmente proposto come un classico esempio di una triade logicamente inconsistente (inconsistent) perché i suoi elementi sono combinabili soltanto a due a due.
Il CREA interpreta l’aumento della spesa sanitaria privata (che ha raggiunto 43,3 miliardi di euro, il 24,2% del totale) come prova del fallimento del SSN e della necessità di una sua trasformazione radicale.
La spesa privata si distribuisce su tre quarti delle famiglie italiane (il 73,5 % secondo Istat) ma, come mostra Banca d’Italia, il suo ammontare si concentra per l’80% nelle famiglie con un reddito lordo superiore a 85.000 euro annui. Tuttavia, i suoi effetti negativi come impoverimento e spese catastrofiche colpiscono principalmente le famiglie meno abbienti, e gli strumenti in atto per mitigarne il rischio finanziario come gli sconti fiscali in realtà lo aggravano. I beni scambiati sul mercato privato sono principalmente farmaci (24% della spesa privata totale), cure odontoiatriche (19%) e visite specialistiche (15%). Quello che è importante rilevare è che soltanto una parte della spesa privata è espressione di scelte personali. Una parte significativa di tale spesa è, infatti, “obbligata” dall’assenza programmatica di un’offerta pubblica (per esempio, la spesa per cure dentali) o “necessitata” da regole amministrative del SSN (per esempio, il ticket sui farmaci). Anche la spesa necessitata può essere determinata in parte da preferenze individuali come, per esempio, nel caso della scelta fra un farmaco generico (gratuito) e quello “di marca” o “griffato”, per cui si paga la differenza di prezzo.
L’intreccio fra offerta pubblica e scelte private è massimo nel caso delle visite specialistiche ambulatoriali.
Sulla scelta del privato incidono certo la capacità dell’offerta pubblica e il suo costo così come le preferenze personali riguardo alla qualità percepita della prestazione, inclusa la possibilità di scelta riguardo a tempi e orari di accesso. Ma entro questa ampia categoria di prestazioni esiste un’estrema varietà di situazioni
legata alla specialità interessata (il ricorso alla spesa privata è più frequente in ostetricia rispetto a cardiologia, per esempio) e al motivo della visita (per esempio, le visite di follow-up per patologie oncologiche sono in genere protette dalla programmazione pubblica).
Pertanto, l’ammontare complessivo della spesa sanitaria privata è l’effetto congiunto di una varietà di fattori che agiscono diversamente nel tempo e nello spazio: scelte politiche che definiscono l’ambito delle tutele; regole amministrative che stabiliscono il costo della compartecipazione, talora in rapporto anche alle preferenze individuali; capacità produttiva, programmazione operativa e qualità dell’offerta pubblica; prezzo della prestazione sul mercato privato e possibilità di mutualizzare o assicurare il suo costo; capacità di spesa del singolo e della famiglia; preferenze individuali più o meno irrobustite dalla cultura personale e influenzate dalla propaganda commerciale. Per tutti questi motivi non è corretto illustrare il complesso della spesa privata nella sua indistinta globalità, tanto meno come lo specchio, il riflesso rovesciato delle “promesse mancate” del SSN.
Ciascuna tipologia di bene consumato sul mercato privato andrebbe esaminata singolarmente per coglierne le ragioni specifiche e i suoi attori principali. Se manca questa analisi, l’unica alternativa è sviluppare strumenti di mitigazione del rischio finanziario, come gli sconti fiscali oppure la sua mutualizzazione o assicurazione, che però aggravano l’iniquità della sua distribuzione e lasciano intatte le cause che l’hanno generato.
Il Rapporto Crea presenta dati sull’andamento della spesa sanitaria pubblica e privata a partire dalla metà degli anni ’80, per smontare quello che definisce un “falso mito” mostrando che la “privatizzazione strisciante” del sistema si è concentrata negli anni ’90, durante la prima riforma del SSN, e non dopo il 2001 con il federalismo.
Secondo Geddes, questa ricostruzione storica ha procurato un certo disorientamento, a partire dalla caratterizzazione delle tre fasi in cui si sarebbe sviluppata la cosiddetta “privatizzazione. La riforma Amato-De Lorenzo del 1992 è stata il primo (e finora unico) tentativo di restringere il perimetro delle tutele del SSN per favorire la creazione di mutue e assicurazioni (in questo caso, una vera “privatizzazione”, per quanto infruttuosa). Ma soprattutto, il d.lgs. 502/92 riduceva i livelli essenziali di assistenza a meri “obiettivi”, diminuiva fortemente il finanziamento del SSN e imponeva alle Regioni vincoli di bilancio “rigidi”, che avrebbero dovuto negare la possibilità di interventi statali di ripiano dei loro disavanzi.
Combinati alla crisi economica (e istituzionale), in quegli anni tutti gli elementi erano allineati (tranne la compressione della capacità di spesa delle famiglie) per un aumento della spesa privata a compensazione della riduzione spesa pubblica. Lo sconcerto nasce invece dalla caratterizzazione della riforma “federale” del 2001 come uno strumento di controllo della spesa regionale, che era già in essere fin dal 1992, e, soprattutto, dal silenzio sugli effetti della politica adottata dopo la crisi economica e del debito sovrano del 2008-2011. Anche all’interno del relativamente breve intervallo di tempo per cui sono disponibili dati confrontabili sull’andamento della spesa privata, fra il 2013 e il 2019 le politiche di austerità seguite alla grande recessione hanno compresso la spesa sanitaria pubblica (principalmente per il personale) ad un tasso di incremento medio annuo dell’1% contro il 3% della spesa privata, che ha aumentato il peso sulla spesa sanitaria totale (dal 24,2 al 26,2%) e sul reddito disponibile delle famiglie (dal 3,2 al 3,4%).
Dal punto di vista finanziario come da quello dell’organizzazione dei servizi questi sono stati anni decisivi per il SSN e per lo sviluppo dei mercati delle prestazioni alternative all’offerta pubblica. Basti pensare che, per esempio, tutti i principali provvedimenti di riorganizzazione dell’assistenza territoriale, dalla medicina generale nel 2012 al DM 77 post-pandemia, sono stati adottati a invarianza di risorse. E questa inerzia organizzativa ha certamente inciso anche sull’andamento della spesa privata in misura anche maggiore del grado di compressione della spesa pubblica.
Se concordiamo che il problema principale è la stagnazione economica italiana e non il disegno istituzionale del SSN, perché la soluzione prospettata dovrebbe essere la “trasformazione radicale” del Servizio, piuttosto che l’attuazione di politiche di rilancio della crescita economica?
Taluni ritengono che la spesa sanitaria privata non sia aumentata affatto, visto che si mantiene da anni attorno al 2,2% del Pil, e/o che in ogni caso non siano “preoccupanti” i suoi effetti, di cui si occuperà comunque il mercato assicurativo o qualche provvidenza statale per i più bisognosi. Altri ritengono che sia un importante valore di libertà disporre di un comparto sanitario privato, a pagamento, in alternativa a quello pubblico, gratuito.
A partire da certe assunzioni (spesso definite “vincoli”), certe conclusioni risultano inevitabili. Per esempio: ilgoverno del momento dichiara di aver destinato alla sanità la cifra più alta di sempre e incrementi ulteriori, per raggiungere, per esempio, i 30 miliardi che il Rapporto CREA stima servirebbero per colmare il fabbisogno del SSN, sembrano impossibili da pensare.
Se anche la crescita economica fosse meno pigra, le compatibilità macroeconomiche sono difficili da aggirare sia per i più stringenti vincoli dell’Unione Europea sia per l’oggettiva necessità di liberarci dai vincoli del debito eccessivo; una riallocazione della spesa pubblica appare impossibile, con il gravame della spesa per le pensioni e la necessità (inevasa) di rifinanziare l’istruzione; risorse ulteriori sono difficilmente reperibili attraverso la fiscalità generale, stante l’imperativo politico di ridurre l’imposizione fiscale e le maggiori spese per la guerra dei dazi e per il riarmo.
La novità rispetto alle passate velleità di modernizzazione del SSN è che i rapporti dei principali centri di economia e di management annunciano concordi che non ci sono più margini per risparmi da ulteriori “efficientamenti”, con ciò facendo cadere la grande promessa del new public management.
Per di più, non si può sperare in un aumento “spontaneo” della spesa sanitaria privata perché, come riconosce lo stesso Rapporto, oggi «gli italiani spendono privatamente già più di quanto atteso sulla base della loro disponibilità economica» in rapporto agli altri paesi di prima adesione all’Unione europea. Dal momento che non c’è alternativa, può apparire persino naturale, prima ancora che necessario, ridurre l’ambito delle tutele del SSN in ragione delle risorse che gli possono essere messe a disposizione, con buona pace delle ripetute pronunce in merito della Corte costituzionale. Il razionamento delle prestazioni costringerà gli italiani a dedicare una quota maggiore del proprio reddito alla spesa sanitaria privata, aumentando la sua quota “obbligata” e anche quella “necessitata” e, contemporaneamente, aprendo anche un interessante mercato a fondi e assicurazioni.
Il Rapporto propone come soluzione chiave il passaggio da un ‘razionamento implicito’ (che penalizzerebbe i più deboli) a un ‘razionamento esplicito’ delle prestazioni Lea, definendo i “confini dell’azione del SSN” in funzione delle «risorse effettivamente disponibili».
Il Rapporto invita ad «esplicitare le priorità di intervento» elaborando nuovi criteri di meritorietà sociale della domanda che permettano una sua selezione e rifugge dall’usare il termine razionamento, salvo per stigmatizzare quello implicito che sarebbe messo in atto dai professionisti nei confronti dei pazienti inconsapevoli e meno protetti. I motivi sono comprensibili: un razionamento esplicito operato dallo Stato reca sempre con sé un’aura di penuria e di costrizione, e, se applicato ad un ambito delicato come la assistenza sanitaria, rischia di provocare una ripulsa pressoché immediata e di generare ulteriore sfiducia verso “la politica”. Di razionamento però certamente si tratta, anche se in una forma originale rispetto al contesto internazionale, «escludendo dai Lea le terapie nel caso impattino limitatamente sul bilancio familiare»”. I criteri di selezione delle prestazioni da includere nella tutela pubblica dovrebbero riguardare non il loro impatto sulla salute o sulla dignità della persona, come hanno finora tentato senza successo innumerevoli altri paesi, ma considerare piuttosto la sostenibilità del loro prezzo in ragione del bilancio familiare di ciascuno.
Una proposta originale nel panorama internazionale, ma in curiosa sintonia con l’eliminazione de «il piccolo rischio (finanziario) di malattia» dalle tutele INAM avanzata nel 1955 dal suo presidente Petrilli, per cui nel nuovo sistema di tutela «per i piccoli rischi provvederebbe il beneficiario con le variazioni del proprio bilancio, mentre la solidarietà sociale sarebbe immediatamente operante allorquando il danno economico conseguente alla malattia fosse tale da sconvolgere il bilancio del lavoratore».
Al di là delle ricorrenze storiche, l’originalità della proposta non permette di avvalersi delle numerose (e deludenti) esperienze internazionali. Fra le più note, il progetto dell’Oregon aveva sviluppato un sofisticato algoritmo per selezionare un certo numero di coppie condizione-trattamento in ragione del loro rapporto costo-utilità, tenendo conto delle preferenze espresse e dell’impatto sullo stato di salute di ciascuna. In Olanda, una Commissione nazionale di esperti aveva avuto il compito di selezionare le prestazioni da garantire secondo quattro criteri (necessità, efficacia, efficienza e responsabilità personale), di natura al tempo stesso etico-sociale, clinica ed economica. In nessun caso il processo di selezione ha mai riservato un’attenzione esclusiva al costo della prestazione e all’impatto sul reddito del destinatario (o della sua famiglia) come sembrano suggerire le prime informazioni sulla proposta.
Sembra quindi legittimo dubitare della praticabilità dell’obiettivo enunciato, ben oltre le preoccupazioni sull’affidabilità delle dichiarazioni dei redditi. Ma quel che più importa è ovviamente il risultato di un simile progetto che istituzionalizzerebbe un sistema di assistenza sanitaria a due o più livelli in ragione del costo della singola prestazione e del reddito, individuale o familiare. Una curiosa soluzione a un problema che era stato inizialmente definito come il venir meno di un patto di equità.
Il ragionamento di fondo che emerge dal Rapporto potrebbe riassumersi così: «Fino ad ora c’è stato un razionamento implicito e (anche) per ciò particolarmente iniquo. Bisogna promettere ciò che possiamo mantenere. Poiché le risorse sono limitate a causa del debito pubblico e della debole crescita dell’economia, ridiscutiamo i parametri del SSN, che peraltro deve integrarsi con i bisogni sociali, cioè ibridizzarsi. Peraltro, nella remota ipotesi che si riuscisse ad avere una maggiore disponibilità di risorse, queste dovrebbero essere spartite con altre priorità di valore analogo: scuola e ricerca».
La soluzione che in più pagine emerge nel documento è quella del secondo pilastro assicurativo Si legge a pagina 146: «…la questione dirimente e fondamentale resta la natura delle prestazioni erogate, ovvero la contrapposizione fra prestazioni integrative o sostitutive dei Fondi. Peraltro, limitare l’attività integrativa alle sole prestazioni non incluse nei Livelli essenziali di assistenza (Lea) svuoterebbe di significato il ruolo dei fondi».
Sono totalmente assenti valutazioni di tale approccio sotto il profilo della equità (la distribuzione differenziata per territori e per livelli occupazionali, dato che il riferimento è alle compagnie di assicurazione operanti nel mercato della sanità integrativa contrattuale), del costo indiretto per l’erario applicando i previsti benefici tax expenditures (agevolazioni, esenzioni, detrazioni, deduzioni o aliquote ridotte che riducono il prelievo fiscale per specifici contribuenti, categorie o attività rispetto a un sistema tributario standard), dell’incremento di prestazioni conseguenti, anche nell’ambito del servizio pubblico, come evidenziato da un’ampia letteratura.
Peraltro l’accettazione “realistica”, per così dire, di risorse limitate per il sistema di welfare nel suo complesso – preoccupazione o vincolo che non è stato sollevato nella previsione di un incremento di tre punti di Pil per il riarmo – rende la prospettiva posta dal CREA in buona misura obbligata.
In conclusione, per ritornare alle fazioni iniziali tra manutentori (cacciavite) e trasformatori (ruspe), sono convinto che, seppure alcune riforme e provvedimenti legislativi siano, o possano essere, indispensabili (riformatori), quello che e necessario attuare è una quotidiana, minuta attività di indirizzo e promozione di adeguate forme organizzative, di iniziative efficaci, di diffusione di buone pratiche (manutentori); in una parola di azione con il cacciavite, che è fondamentale in strutture complesse, professionalizzate e notevolmente autonome, capaci di cambiamenti effettivi e durevoli, se attuati in modo capillare e con un elevato coinvolgimento professionale.
L’azione di ruspa, può essere utile in pochi e identificati settori, in modo programmato e proceduralizzato, purché sia affiancata dall’opera del cacciavite, volta a riorganizzare settori e a svolgere un indispensabile azione di manutenzione e implementazione.
Antonello Cuccuru
Bibliografia
Francesco Taroni, Un sistema sanitario in bilico Continuerà a volare il calabrone? Il Pensiero Scientifico Editore
Marco Geddas da Filicaia, La salute sostenibile. Perché possiamo permetterci un Servizio sanitario equo ed efficace, Il Pensiero Scientifico Editore