Rosy Bindi Archivi - La Provincia del Sulcis Iglesiente

28 Luglio 2026

Sanità tra teoria e concretezza – di Mario Marroccu

Premessa. Da tempo un paziente lamentava dolori in corrispondenza della parte alta dell’osso del bacino a sinistra. Ieri alla ripresa del dolore, ha chiesto una visita ed è stato esaudito immediatamente: è stata diagnosticata una idronefrosi sinistra (rene dilatato) causata da un piccolo calcolo incastrato nel tratto terminale, vescicale, dello uretere. L’idronefrosi era la responsabile del dolore alla cresta dell’osso iliaco sinistro. Questa stranezza è dovuta al “metamero” interessato. Il metamero dipende dal centro nervoso del midollo spinale le cui cellule ricevono l’informazione che qualcosa va male nel settore del corpo posto sotto il suo governo. A causa del “metamero” unico che registra tutte le diverse patologie situate nell’alto addome o nella regione lombare, siano esse muscolari, neurologiche, vertebrali, degli organi interni o cutanee, possono dare lo stesso indistinto dolore: perciò non è possibile sapere quale settore ne sia l’esatto responsabile e non si può porre la diagnosi certa sulla base del solo sintomo “dolore”. E’ necessario visitare il paziente nel momento del dolore e verificare, ecograficamente o radiologicamente e con altri esami, cosa stia avvenendo in quel preciso momento dentro quel corpo. è possibile fare la diagnosi in un momento successivo, quando il paziente sta meglio? è molto più difficile o addirittura impossibile; in tal caso il paziente va rivisto più volte. Essendo stato visitato e studiato nel momento in cui era presente il dolore, è avvenuto che la dilatazione del rene sinistro, presente in quel preciso momento, ha fatto capire che vi era un’ostruzione nell’uretere più in basso. L’ecografia ha mostrato la presenza di un piccolo calcolo nel tratto dell’uretere laddove si inserisce nella parete vescicale.

Quando il dolore non c’è significa che il rene sta bene, e non è dilatato perché in quel momento il calcolo si è messo in una posizione “non ostruente” il passaggio delle urine. Questo esempio serve a chiarire cosa sarebbe avvenuto se il paziente non fosse stato visitato tempestivamente e gli fosse stata programmata una visita dopo una settimana, o dopo mesi, inserito in una “lista d’attesa”. Probabilmente la corretta diagnosi non sarebbe stata fatta e il paziente, con l’arrivo di altre coliche renali, sarebbe stato inserito in altre liste d’attesa.

Le liste d’attesa sono necessarie per governare le attività ambulatoriali ma sono mal viste dai pazienti. Sono un provvedimento obbligato per dare risposte ad un numero di richieste eccessivo rispetto al numero di specialisti disponibili. Esse danno buone risposte solo alle necessità di pazienti ben stabilizzati portatori di patologie croniche, già studiati, con diagnosi già accertata. In altri casi non sono soddisfacenti. Per varie ragioni le liste d’attesa, essendo difficilmente gestibili, possono generare insoddisfazione nell’opinione pubblica.

Quotidianamente leggiamo sui giornali dichiarazioni riguardanti la Sanità pubblica, come: «Bollettino sulle liste d’attesa, l’Italia tra le peggiori in Europa; regresso della Sanità, tempi lunghi per l’accesso alle cure, eccetera».

Tali notizie, che vengono diffuse all’opinione pubblica, hanno lo scopo primario di informare, ma hanno anche l’effetto secondario di suscitare sentimenti negativi e un cattivo giudizio sui politici governanti e sugli ospedali. Il risultato è la diffusa sfiducia nella sanità pubblica.

La questione delle Mutue. L’opinione negativa del cittadino sulla Sanità pubblica genera due diversi generi di reazione, in difesa della salute di se stessi, creando due diversi gruppi umani omogenei per censo:

Gruppo A: cittadini che godono di un buon reddito: questi acquistano immediatamente l’assistenza sanitaria con fondi propri (visite ed esami a pagamento).

Gruppo B: cittadini su cui grava un reddito insufficiente: costoro rinunciano alle cure, oppure accettano prestazioni sanitarie, programmate in “lista d’attesa”, con prenotazioni di vari mesi. Il tempo perduto con l’attesa potrà compromettere l’attendibilità dei referti che otterranno.

L’incremento delle persone che, avendo un buon reddito, si stanno rivolgendo al privato, per ottenere cure immediate, sta avendo come effetto la comparsa, sul mercato delle offerte di mutue private in forma di assicurazioni sanitarie.

Gli osservatori dell’andamento dell’economia nazionale vogliono vedere chiaro in questo fenomeno sociale, attraverso indagini di mercato, per capire quanti cittadini accederebbero alle mutue private. In questi giorni di luglio sta avvenendo una raccolta di opinioni, avviata dal “Corriere della Sera”, in cui si chiede agli italiani se preferirebbero il ritorno alle Casse Mutue di un tempo.

Si prevede che nel caso in cui ricomparissero le Casse mutue private si avrebbero due conseguenze:

a – sarebbero esclusi dalle casse mutue gli italiani con reddito “incapiente”, e resterebbero nel Sistema Sanitario Nazionale attuale.

b – potrebbero accedervi gli italiani con reddito “capiente “, ed avrebbero due sistemi sanitari a cui rivolgersi: quello pubblico e quello privato.

Nota bene: gli italiani che presentano la denuncia dei redditi sono 16 milioni e si dividono in due categorie, di cui:

– 8 milioni possono pagare le tasse;

– 8 milioni non le possono pagare, per reddito nullo o basso.

Ne consegue che gli 8 milioni che pagano le tasse, pagano la sanità anche per chi non può farlo. Il sistema delle mutue private, separato da quella di Stato (INAM), esisteva fino al 1978. Il ministro alla Sanità di allora, Tina Anselmi, inventò la Sanità democratica uguale per tutti e creò il Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Fu la più grande legge dello Stato Italiano dopo la Costituzione.

Il primo gennaio 1979 lo Stato dette vita al “Fondo Sanitario Nazionale” raccogliendo i soldi attraverso IRPEF – IVA – IRES – IRAP e accise. Al Fondo Sanitario Nazionale va una parte del PIL (prodotto interno lordo).

L’anno scorso il PIL è stato di 2.200 miliardi di euro. Per capire quanto sia importante la Sanità per lo Stato si veda quanto segue:

– Spese per la Sanità: 140 miliardi di euro (6,5% del PIL)

– Spese per l’Istruzione: 75 miliardi di euro (4% del PIL)

– Spese per la Difesa: 32 miliardi di euro (1,5% del PIL)

– Spese per la Giustizia, Ministeri, etc.: 60 miliardi di euro (3% del PIL).

Qualora la sfiducia dei cittadini si trasformasse in un rifiuto della Sanità pubblica, preferendo le assicurazioni private, lo Stato non potrebbe comunque rinunciare alle sue entrate fiscali. Gli aderenti alle casse mutue pagherebbero sia le tasse sia la quota privata. Ciò comporterebbe un forte squilibrio nel bilancio delle famiglie tale da potersi tradurre in debito e impoverimento, soprattutto nell’età della pensione.

Da queste considerazioni, si desume che il problema della Sanità non è solo un problema di Salute, ma è anche un pesante problema economico che ci attende nell’immediato futuro.

Ne consegue che è necessario impegnarsi di più alla produzione di idee concrete, certificate da documenti, su proposte realistiche mirate per ridare vita alla Sanità pubblica.

Proposte concrete. Finalmente, nel deserto di proposte, a luglio 2026, è comparsa su l’“Unione Sarda” una proposta, concreta e fattibile, elaborata da un organismo indipendente. è la relazione della Corte dei Conti sarda. In essa si esaminano le dinamiche che hanno portato alla disfatta sanitaria e si fa comprendere quali debbono essere le soluzioni per arrestarla. Chi scrive è la Procuratrice della Corte dei Conti Valeria Motzo. Ella scrive testualmente che il danno sanitario che stiamo subendo deriva da carenze strutturali come «la carenza di medici e di personale infermieristico, il blocco del turn-over (cioè la sostituzione del personale andato in pensione), la fuga del personale pubblico verso il settore privato; le insufficienze organizzative».

Sta avvenendo che i concorsi non vengono indetti né prima né subito dopo il pensionamento. Quando il primario di un certo reparto va in pensione avviene che, senza la sua direzione, il reparto specialistico comincia a diventare insufficiente nelle prestazioni fino al fallimento e alla sua chiusura.

In Germania esistono norme per cui ciò non può avvenire: due anni prima che un Primario vada in pensione l’amministrazione dell’ospedale indice un concorso e seleziona il medico che diventerà il futuro Primario. Da quel momento il medico selezionato viene affiancato al vecchio Primario; questi provvede ad addestrarlo alla sua successione per ben due anni. Al suo pensionamento il pro-primario assume immediatamente il ruolo di Primario. Non avverrà mai il vuoto gerarchico nel reparto. La legge tedesca è concepita nella consapevolezza che il Primario è la figura portante della struttura gerarchica ospedaliera. Egli rappresenta lo Stato che cura il cittadino. In tale missione egli ha il dovere assoluto di fare da maestro e da controllore instancabile della generazione di medici più giovani; ne verifica il rispetto delle regole e seleziona i migliori secondo il merito. Un Primario con questo mandato impedisce il collasso dell’Unità Operativa di cui è il capo e assume su di sé la responsabilità. Ha tutto l’interesse di ottenere il miglioramento continuo. Nell’ultima conferenza socio sanitaria della ASL Sulcis Iglesiente il direttore generale Paolo Cannas ha annunciato che dei 30 primariati richiesti e riconosciuti, ad oggi solo 3 sono stati ufficializzati. Alla luce di quanto detto se ne possono supporre le conseguenze.

L’elemento cruciale indicato dalla procuratrice della Corte dei Conti è quello che ella definisce: «La mancanza di una rete di assistenza territoriale». Con questo termine ella sta denunciando la decadenza degli ospedali provinciali (come ad esempio il Sirai e il CTO). Per chiarire bene il concetto afferma che «per alcune centinaia di migliaia di sardi il tempo necessario per raggiungere il reparto ospedaliero d’urgenza più vicino supera i 30 minuti». Orbene, da noi supera notevolmente i 30 minuti perché i pazienti urgenti vengono trasferiti per diagnosi e cure a Cagliari. In sostanza non è ammissibile che stia avvenendo la centralizzazione delle emergenze al Brotzu, e che i nostri ospedali, invece di essere dotati di reparti efficienti di Chirurgia, Medicina, Traumatologia, Ginecologia, Urologia, Neurologia, siano invece dotati di sole ambulanze per provvedere a trasferire i pazienti urgenti agli ospedali cagliaritani. Le terapie devono avvenire qui, negli ospedali provinciali. L’osservazione della Motzo è un invito concreto a riaprire tutti i reparti d’urgenza di Carbonia e Iglesias.

Nel corso della sua relazione la procuratrice Motzo fa un’importante valutazione su un fatto che è davanti agli occhi di tutti: il fatto che i cosiddetti Ospedali di comunità e Case della salute, ancorché costruiti, «non possono essere affettivamente attivati». Il motivo, secondo la relatrice sta nella «mancanza di una programmazione della spesa che garantisce il funzionamento delle strutture… Come si può garantire il loro funzionamento se non si reperiscono i medici di medicina generale, gli specialisti, e gli infermieri che dovrebbero prestare servizio?» A questo punto, la Motzo fa capire che ci servono più laureati e si deve porre rimedio alla carenza di iscritti all’ Università e alle scuole di specializzazione. La Motzo conclude la sua relazione con questa affermazione: «… vi sono aspetti negativi insiti nei frequenti stravolgimenti organizzativi sia nel settore medico-sanitario che nei vertici aziendali». In pratica critica il sovvertimento della legge 833/78 di Tina Anselmi, provocato dalle leggi che espulsero gli amministratori locali e i medici dalla gestione della ASL; sovvertimento attuato con le leggi 502/99 di Francesco De Lorenzo, la 503/93 di Mariapia Garavaglia, la 229/99 di Rosy Bindi. Quelle leggi rimuovendo le rappresentanze democratiche locali e i sanitari, dettero tutti i poteri amministrativi e di gestione sanitaria ad una figura unica, non elettiva: il Manager.

Come dice la Motzo, ne conseguì «instabilità gestionale che, oltre ad ostacolare lo sviluppo di competenze manageriali, impedisce la programmazione a medio e lungo-termine, azzerando i piani in corso e demotivando il personale sanitario». «Il personale sanitario è demotivato dall’aspirazione a fare carriera… Questo stato di cose si riverbera sulla riorganizzazione dei servizi sanitari dal momento che gli avvicendamenti delle Direzioni generali determinano un blocco di concorsi per la direzione dei reparti… le reiterate mancate assegnazioni di incarichi di direzione di strutture complesse (Primari dei reparti) affidata temporaneamente a “facenti funzione” genera un diffuso clima di precarietà… questo comporta uno svilimento dei meriti dei medici, che sono disincentivati dall’investire professionalmente nei progetti dei reparti di cui non sono a tutti gli effetti titolari. Ciò blocca lo sviluppo a lungo termine dei reparti stessi.» Alla fine del documento la Corte dei Conti dice esplicitamente ai politici regionali: «La leva essenziale per rendere efficiente il Servizio Sanitario… è il capitale umano. La Regione è chiamata a valorizzarlo; per far ciò deve garantire il miglioramento del trattamento economico, della condizione di lavoro, della formazione, dell’aggiornamento, e deve aumentare le assunzioni al fine di arginare il fenomeno della fuga dal settore pubblico».

E’ la prima volta che si legge, dalle pagine di un quotidiano, un articolo che contiene valutazioni e proposte concrete allo scopo di far funzionare bene gli ospedali pubblici provinciali, e cioè:

– Mettere un limite alla centralizzazione della Sanità nei due poli sardi.

– Restituire ai nostri ospedali provinciali la capacità di funzionare con tutte le loro specialità.

– Mettere in grado i Primari di essere liberi-organizzatori dei loro reparti per farli funzionare.

– Lasciare agli Amministrativi la difficile arte dell’amministrazione contabile.

Sanità

11 Gennaio 2026

Giampaolo Cirronis

I nostri sindaci avranno uno strumento di controllo potente sulla Sanità a cominciare da mercoledì 21 gennaio – di Mario Marroccu

Il presidente della provincia del Sulcis Iglesiente, Mauro Usai, ha convocato, nella sede di via Mazzini, a Carbonia, per mercoledì 21 gennaio 2026, la “Conferenza sanitaria provinciale”. Perché questo fatto è straordinario? Perché la “Conferenza sanitaria provinciale”, pur essendo stata partorita con legge del 27 dicembre 1992, e poi confermata dalla Riforma sanitaria di Rosy Bindi nel 1999, di fatto è come se non
fosse mai esistita. Secondo l’articolo 4 di suddetta legge essa Conferenza dovrebbe essere formata da tutti i sindaci del Distretto sanitario dell’Iglesiente e dai sindaci del Distretto sanitario del Sulcis. I Distretti
sanitari sono due aree territoriali rappresentate dagli 8 sindaci dell’Iglesiente e dai 16 sindaci del Sulcis.
Orbene, per legge, i Consigli dei Distretti hanno il potere di intervenire sui servizi sanitari territoriali, ma non sulla rete ospedaliera. Invece la “Conferenza sanitaria provinciale”, che è formata dall’unione dei due Distretti, può intervenire anche sugli ospedali.
Da quando esiste la Provincia non abbiamo mai sentito parlare di interventi della Conferenza dei sindaci sugli ospedali o le liste d’attesa. Al massimo abbiamo letto nei quotidiani locali parole di protesta sia di
sindaci che di isolati cittadini. Non abbiamo mai visto tracce di risposte dalla politica regionale o dalla Sanità ufficiale perché la protesta non perveniva al loro indirizzo. Il senso di delusione e di impotenza dei nostri rappresentanti politici locali derivava dall’assenza di canali di comunicazioni ufficiali tra essi e le direzioni sanitarie. Questo perché il Direttore generale della ASL deve, per mandato, rispondere
direttamente solo all’assessore regionale della Sanità, che è l’unica sua autorità sovraordinata. Pare che oggi la “Conferenza sanitaria provinciale”, detta anche “Conferenza dei sindaci”, sia stata istituita e concretamente strutturata. Perché è importante? Perché i cittadini fino ad oggi potevano manifestare ai sindaci il proprio bisogno assistenziale ma i sindaci potevano solo allargare le braccia per dichiarare la
loro impotenza. Coll’entrata in funzione della “Conferenza provinciale sanitaria” i sindaci potranno valutare, approvare, o disapprovare e respingere, il Piano sanitario, e potranno valutare positivamente o
negativamente il Direttore generale della ASL. La valutazione, da mercoledì 21 gennaio 2026, non sarà solo uno sfogo giornalistico, ma verrà verbalizzata e consegnata all’assessore regionale della Sanità. La valutazione, positiva o negativa, potrà comportare conseguenze importanti sulla carriera del Direttore generale il quale potrà essere approvato, anche promosso economicamente, oppure allontanato dalla sue funzioni.
I componenti della Conferenza sanitaria provinciale che si riunirà mercoledì 21 gennaio devono avere ben chiari:
– i propri poteri e le proprie responsabilità;
– i bisogni sanitari della popolazione che li ha eletti;
– le condizioni in cui versano la medicina territoriale e quella ospedaliera;
– cosa chiedere per le “liste d’attesa”.
– quale sarà il futuro programma decennale o pluridecennale per la nuova rete ospedaliera;
– quale organizzazione immediata dare agli ospedali, in attesa della futura rete ospedaliera.
Soprattutto, dovrà essere ben chiaro il potere che hanno di far decadere una dirigenza ASL non capace di dare risposte. Proprio la “valutazione” sarà il peso da mettere in un piatto della bilancia quando si dovrà contrattare con la dirigenza.
Da subito, da mercoledì 21 gennaio 2026, i sindaci potranno utilizzare canali ufficiali per depositare le loro osservazioni e la loro valutazione, nel bene e nel male, sulla dirigenza.
Le osservazioni, descritte in un documento protocollato, avranno diversi destinatari:
1°- l’Ufficio del presidente della Conferenza: ad esso i sindaci o i presidenti di Distretto potranno presentare le loro osservazioni scritte e protocollate;
2°- il presidente della Conferenza provinciale: invia al Direttore generale della ASL le osservazioni e le richieste dei Sindaci, che poi lo valuteranno;
3°- il presidente della Giunta regionale e l’assessore della Sanità: a questi verrà comunicata l’approvazione o il respingimento del Piano attuativo locale del Direttore generale della ASL.
Di converso il Direttore generale della ASL è tenuto a trasmettere al presidente della Conferenza sanitaria provinciale gli atti come: bilancio di esercizio e piano attuativo. La Conferenza dei sindaci li esamina entro 20-30 giorni e formula osservazioni scritte.

I sindaci possono presentare, al presidente della Conferenza, mozioni su temi specifici (come posti letto, personale, liste d’attesa, eccetera) avanzate in Consiglio comunale, o a titolo personale. Queste mozioni, se approvate dalla Conferenza, diventano osservazioni ufficiali rivolte al Direttore della ASL.
La Conferenza provinciale dei Sindaci esprime annualmente una “valutazione” sull’andamento generale della ASL. Tale valutazione viene verbalizzata e inviata all’assessore regionale della Sanità.
La Conferenza sanitaria provinciale dei Sindaci ha il potere di intervenire sui seguenti temi:
1° – La Programmazione territoriale dei servizi sanitari che deve essere coerente con i peculiari bisogni sanitari della popolazione.
2° – Il Bilancio economico e la corretta ripartizione delle risorse tra i due distretti.
3° – la Qualità dei Servizi segnalando i disservizi e avanzando le proposte di intervento.
La Conferenza sanitaria provinciale è uno strumento capace, in caso di differenza di vedute, di generare sequele politiche nei rapporti con la Regione; può condizionare la carriera del Direttore generale e il
futuro dello stesso assessore regionale alla Sanità.
Per la prima volta dal 1992, con la fine della legge sanitaria di Tina Anselmi e l’epoca delle riforme successive, esiste un soggetto concreto che consente al cittadino di rapportarsi in una posizione più forte con la dirigenza del sistema sanitario, attraverso i suoi diretti rappresentanti: i sindaci, i Consigli comunali e la Provincia.

Mario Marroccu

Sanità

17 Ottobre 2025

Giampaolo Cirronis

Primo: concordare il criterio su cui costruire la nuova Sanità – di Mario Marroccu

Il più antico criterio su cui fondare la “Sanità” lo idearono, 1.000 anni avanti Cristo, i sacerdoti di Apollo in Grecia. Per essi la Sanità doveva avere una natura“magico-misterica” perché era basata sul favore degli dei. Da lì venne la Sanità dei “guaritori”. Nel V secolo avanti Cristo Ippocrate mise le basi della Sanità moderna inventando la “clinica”; deriva dal termine greco “klinos” che significa letto. Il medico doveva osservare a lungo il malato nel suo letto rilevando i segni e i sintomi al fine di identificare il quadro “clinico”, classificarlo e ritagliare su di esso la terapia. Era la Sanità laica da cui in seguito originerà la sanità moderna. Poi vennero i dettami della Sanità del primo secolo basata sul “soccorso caritatevole” descritto dalla parabola del “Buon Samaritano”. In quella parabola vennero poste la basi della complessa struttura sanitaria, che ancora oggi esiste, formata da tre elementi:

1 – il cittadino malato (l’uomo che scendeva da Gerusalemme a Gerico);

2 – la struttura dove avviene il ricovero dotata di personale che esegue le cure in cambio di una remunerazione (l’albergo e l’oste che prese in cura l’uomo aggredito);

3 – i cittadini che pagano le spese per le cure per la Sanità pubblica (il Buon Samaritano). Il criterio a cui si ispirava la parabola era il “soccorso solidale” per chiunque, ricco o povero, umile o potente, che in quel momento fosse in disgrazia. Nel IV secolo d.C. San Basilio di Cappadocia edificò la prima struttura ospedaliera della Storia: la Basiliade. Era una cittadella della carità con locande, ospizi e lebbrosario, dove i monaci raccoglievano tutti i poveri e malcapitati trovati nelle strade del paese, e qui li nutrivano, alloggiavano e curavano. Il criterio con cui venne strutturata questa Sanità era la “carità per i poveri”. Nel V-VI secolo in Italia, con Benedetto da Norcia, emerse una simile Sanità organizzata col criterio di “soccorrere i bisognosi di assistenza” identificati come “poveri cristi”. Gli “Hospitalia” benedettini erano finanziati dalle classi sociali ricche che offrivano denaro in cambio di uno sconto sui loro peccati nel momento del giudizio finale. Da allora i cosiddetti “ospedali” vennero gestiti da associazioni laiche e religiose con donazioni, oppure finanziati dalle Signorie. Nel XV secolo il cardinale Enrico Rampini trovò riprovevole la gestione falsamente disinteressata dei 16 ospedaletti, gestiti dal volontariato laico, che esistevano dentro le mura della città governata dai Visconti e dagli Sforza, e li fece chiudere tutti. Fu una bonifica radicale della millenaria “sanità laico-religiosa” finanziata dal volontariato. Al loro posto edificò il primo vero grande ospedale nato in Europa: l’“Ospedale Maggiore” di Milano. Quest’uomo mise le basi degli ospedali moderni. Per la prima volta negli ospedali di nuovo tipo entrarono a lavorarci anche i medici e le ostetriche. Cessò il tempo delle cure erogate da persone caritatevoli ed entrarono nella scena gli infermieri e i contabili stipendiati. L’Ospedale Maggiore divenne ospedale per “acuti”, cioè per quei ricoverati che nell’arco di pochi giorni guariscono o muoiono. I malati cronici, cioè quelli che non guariscono ma che vivono a lungo, vennero sistemati in un ospedale per “cronici” situato all’esterno delle mura della città. Le RSA del tempo. Da quanto premesso si può affermare che i vari sistemi sanitari, che si sono succeduti nella Storia, avevano caratteristiche fra loro molto diverse. La loro organizzazione e finalità era conseguente al periodo storico che viveva un proprio peculiare problema capace di influenzare il tipo di sanità più adatta: poteva prevalere il problema economico (carestie), oppure quello politico (guerre, dominazioni), oppure quello religioso (assistenza in base al credo), o quello sanitario (epidemie ricorrenti). Quando prevalevano le malattie epidemiche mortifere come la peste o il colera, gli ospedali erano organizzati per isolare, assistere, o per smaltire i cadaveri. Quando prevalevano le malattie croniche come la lebbra o la tubercolosi si sviluppavano i lebbrosari o i tubercolosari. Dal 1800, con la comparsa delle miniere e delle industrie metalmeccaniche ed energivore sono comparse la malattie da lavoro industriale (silicosi, e i traumi per incidenti sul lavoro). Oggi abbiamo malattie in rapporto all’inquinamento, all’alimentazione, allo stile di vita, all’età. Alla fine della Seconda Guerra Mondiale vi erano tre problemi sanitari da contenere: le epidemie (tbc, colera, tifo, epatite, influenza, poliomielite, malattie esantematiche), i deperimenti organici da povertà, il contrasto alla elevata mortalità infantile. Allora gli ospedali si specializzarono nella cura delle malattie internistiche, impararono ad utilizzare i neo-arrivati antibiotici e a sviluppare la pediatria. Gli ospedali, in tutte le province, erano dotati di reparti di Ostetricia con sale parto e personale dedicato. Invece fino agli anni ‘50 del ‘900 si nasceva, drammaticamente, in casa. Dopo la Costituzione italiana del 1948 si iniziò a interpretare e ad applicare l’articolo 32. Quell’articolo fu una rivoluzione storica perché per la prima volta si riconosceva in Costituzione il diritto di tutti ad essere curati a spese dello Stato. Nacque quindi una nuova voce di spesa pubblica: quella per il finanziamento della Sanità pubblica. La spesa pubblica italiana crebbe repentinamente per garantire la Sanità per tutti “dalla culla alla tomba”. Su questo principio si fondò la legge di Riforma Sanitaria del 1978 del ministro Tina Anselmi. Essa aveva fondato il primo Sistema Sanitario Nazionale (SSN). I criteri base per costruire il SSN furono gli stessi della parabola del Buon Samaritano. Con una differenza: rispetto alla parabola, in cui il Buon samaritano per propria iniziativa cedeva gratuitamente i suoi danari per curare il ferito, nella legge costituzionale il cittadino era tenuto a pagare le tasse allo Stato per finanziare la spesa sanitaria pubblica. Tale differenza comporta che mentre la Sanità caritativa viene somministrata volontariamente in cambio di un premio nell’altra vita, il cittadino della Costituzione deve pagare doverosamente le tasse altrimenti subirà una sanzione. Il finanziamento pubblico della Sanità è un atto politico-amministrativo. La legge di Tina Anselmi fu un passo storico millenario: aveva creato il criterio della solidarietà obbligatoria a beneficio di tutti. Fu un successo: era nata la Sanità Pubblica italiana. Poi venne il criterio dell’equa distribuzione dei poteri di comando e di doveri di controllo di tutti gli attori del sistema. La gestione della Sanità pubblica provinciale venne affidata ai Sindaci dei territori che eleggevano al loro interno il Presidente della USL (Unità Sanitaria Locale). L’erogazione del servizio era affidata ai medici. L’amministrazione tecnico-finanziaria era competenza del Direttore Amministrativo. Al di sopra di essi era posto l’assessore regionale della Sanità. Al di sopra dell’assessore regionale era posto il ministro della Sanità. Al di sopra di quest’ultimo era il ministro alle Finanze-Tesoro, che controllava la spesa e riscuoteva le tasse dai cittadini. Il controllo nelle regioni spettava agli assessori. Il controllo della spesa e del funzionamento del sistema sanitario spettava ai Sindaci. Il controllo sui Sindaci spettava ai cittadini nel momento del voto. Questa catena di controllo era logica ed efficiente. Ne risultò la migliore Sanità dal 1948 al 2025. Nell’anno 1992 esplose lo scandalo politico-amministrativo più grave della Storia dal dopoguerra ad oggi: i conti pubblici erano fuori controllo in tutti in servizi dello Stato. Le indagini giudiziarie portarono alla conclusione che l’anomalia fosse conseguenza di manovre politiche pilotate dalla corruzione. Per evitare il fallimento dello Stato cadde il governo; in sua vece nacque il governo Amato destinato a riequilibrare le finanze e aggiustare la morale della politica. Il precedente apparato dei partiti politici venne smantellato assieme alle loro opere. Nell’ipotesi che tutto fosse guasto si demolirono anche strutture buone ed efficienti come il Sistema Sanitario Nazionale. Ai Sindaci venne tolto il potere di gestire la Sanità ospedaliera e territoriale. Al loro posto vennero nominati i “Manager” che ebbero il mandato di gestire le ASL (Aziende Sanitarie Locali) come se fossero aziende private. Essi lo fecero applicando i criteri di gestione e programmazione tipici delle aziende commerciali nate a fini di lucro. Al posto del criterio della sanità per tutti ad ogni costo divenne predominante un nuovo criterio: «Il risparmio sulla spesa sanitaria al fine di riequilibrare il bilancio dello Stato». La “riduzione delle spesa” fu il nuovo metodo di gestione. Tutte le leggi varate dai nuovi ministri della Sanità, da Francesco Di Lorenzo nel 1992 a Maria Pia Garavaglia, e a Rosy Bindi nel 1999 esclusero i Sindaci dalla gestione dalla Sanità pubblica. Le leggi di risparmio si indurirono durante l’ultimo governo Berlusconi che era finito nella gravissima crisi del 2008. L’Italia era sull’orlo del fallimento in seguito alla grande recessione mondiale del 2006, estesa fino al 2013. Fallimento precipitato da una crisi della Borsa americana con la debacle delle banche Goldman Sachs, Lehman Brothers, Merryl Linch, eccetera. Il criterio del risparmio sulla gestione della cosa pubblica si irrigidì ulteriormente con i Governi Monti del 2011 e di Letta nel 2013 e vi furono conseguenze a danno della Sanità. Ne conseguirono:

– la riduzione dei posti letto negli ospedali,

– accorpamento di reparti ospedalieri,

– accorpamento di ospedali,

– chiusura di reparti specialistici e di interi ospedali,

– mancata sostituzione del personale andato in pensione,

– blocco di nuove assunzioni.

Tali atti vennero affidati ai nuovi Direttori Generali delle ASL (Aziende Sanitarie Locali) che, resi autonomi dai sindaci, al fine di risparmiare portarono alla demolizione sistematica di quella Sanità ospedaliera e territoriale costruita dalla legge 833/78 di Tina Anselmi. Questa ricostruzione storica, per sommi capi, della Sanità negli ultimi 3000 anni serve a dimostrare che non esiste una sola forma di sanità che rimane uguale a se stessa per sempre. Si dimostra invece che esistono tante forme di Sanità e ognuna viene concepita secondo criteri di adeguatezza al bisogno del tempo in cui si vive. Oggi è necessario individuare, e concordare, quali siano i nuovi bisogni sociali che saranno alla base dei nuovi criteri intorno a cui si dovrà costruire la nuova Sanità che ci serve. In mancanza di questa analisi propedeutica non si può procedere a progettare la nuova Sanità. Finora le dispute quotidiane che si leggono nei giornali ci forniscono ottimi articoli, molto autorevoli, concentrati sulle critiche al presente ma privi di soluzioni concrete per il futuro. Adesso per trovare concretezza tutti sono chiamati a «mettersi gli scarponi e scendere nel terreno» secondo il linguaggio militare. Oggi il mondo è radicalmente cambiato. I criteri per produrre e distribuire Sanità non sono più “misterici” o “ caritativi” o puramente “costituzionali”. Oggi, dando uno sguardo, anche superficiale, nel mondo occidentale, si scopre che c’è bisogno di una Sanità pubblica basata su un nuovo criterio: il criterio demografico. Lo attestano sia l’aspetto che ha la nuova popolazione e le esplicite richieste che emergono dai convegni in cui si chiedono garanzie per una “longevità serena”, e un “nuovo patto generazionale” che liberi i pochi giovani dal peso di dover garantire le cure a un numero crescente di vecchi.

Mario Marroccu

Sanità

4 Settembre 2025

Giampaolo Cirronis

Dalla Sanità ”liquida” alla Sanità “concreta” – di Mario Marroccu

Recentemente, in una cittadina del Sulcis, le campane hanno suonato “a morto” per la Sanità. In realtà la Sanità non è morta. E’ stata trasformata e il suo funzionamento suscita perplessità.
Nella nostra ASL 7 il percorso in discesa iniziò alla fine degli anni ‘90. Un esperto economista, di formazione bocconiana, parlando al popolo riunito dei dipendenti della ASL 7, nell’aula “Velio Spano” di Carbonia, spiegò che gli ospedali, nati per produrre “sanità”, avrebbero iniziato ad essere gestiti esattamente come si gestiscono le fabbriche che producono “bulloni”. Secondo le direttive, che stavano arrivando dagli esperti del Governo, i nuovi direttori delle ASL avrebbero dovuto ottenere risultati di “efficienza ed efficacia” attraverso metodi di tipo manageriale. Con questo significava che si doveva ottenere gli stessi risultati già ottenuti spendendo di meno e risparmiando sul numero dei dipendenti (medici, infermieri, amministrativi, tecnici) e sui posti letto. L’altra parola chiave per capire il nuovo metodo di gestione fu “accentramento”: i servizi distribuiti nei territori dovevano venire accentrati e unificati in un’unica sede. Ciò venne fatto e la Sanità “concreta” che avevamo fino ad allora conosciuto, fatta di malati, medici e infermieri, ridotti di numero col blocco delle assunzioni, cominciò a sciogliersi.
La Sanità ospedaliera di Carbonia ed Iglesias venne sminuita progressivamente e avvenne un fenomeno simile a quello che avviene ad un blocco di ghiaccio che si scioglie: divenne sfuggente come un “liquido” che sfugge tra le dita delle mani.
Il metodo di “liquefazione” dei servizi e della stessa struttura sociale non si limitò al campo sanitario. Stava avvenendo uno scambio di valori in molti settori del vivere comunitario. I nuovi economisti avevano invertito la scala di precedenza dei due scopi del lavoro umano: la soddisfazione dei bisogni dell’uomo e l’arricchimento. Il primo posto venne dato all’arricchimento, il secondo venne dato alla soddisfazione dei bisogni umani. L’inversione modificò radicalmente lo scopo per cui esistevano gli Ospedali. Non più la soddisfazione del bisogno dei singoli richiedenti assistenza ma il risparmio e l’incasso. I medici vennero obbligati a fare corsi per imparare a incassare di più con i DRG (metodi di pagamento delle prestazioni). Si iniziò a spendere di meno per il Welfare-state e si ridussero le risorse ad esso necessarie. Il metodo ignorava il fatto che, comunque, i bisogni dell’uomo sono insopprimibili e che, prima o poi, ottengono soddisfazione, ma a costi maggiorati. Il professor Zygmunt Bauman, sociologo, filosofo e professore all’Università di Leeds nello Yorkshire, venne incuriosito da questo nuovo metro dato ai valori umani e definì la nuova società che si stava formando “società liquida”.
Così definiva la precarietà delle istituzioni in continuo mutamento, e le relazioni umane divenute assolutamente instabili. Secondo Zygmunt Bauman l’instabilità del contesto sociale, in cui la solidarietà perde peso, consente lo sviluppo dell’individualismo dilagante. In tale contesto la perdita di fiducia nelle relazioni viene peggiorata dalle nuove tecnologie che alimentano una paradossale forma di isolamento digitale. Gli effetti della “modernità liquida”, come descritti da Zygmunt Bauman, si manifestano diffusamente nei rapporti con il lavoro, con la politica e i servizi sociali, e perfino nei rapporti all’interno dalla stessa famiglia e della coppia (la “coppia liquida”). Ne è conseguita anche la crisi progressiva dei partiti politici e dei sindacati, anch’essi progressivamente “liquefatti” e sfuggenti. I rapporti sociali finiscono per sfuggire al controllo dei cittadini, sia come singoli che come comunità all’interno delle grandi strutture sociali, come la sanità pubblica, e diviene molto difficile sovvenire sia ai propri bisogni che a quelli degli altri.

Fenomeni sociali come questo hanno bisogno di molti anni per maturare. Nel sistema sanitario-ospedaliero del Sulcis Iglesiente i passi della disgregazione liquefazione) del sistema sanitario sono avvenuti con una successione storica che è utile ricordare nel caso si volesse porvi riparo. L’ospedale Sirai, insieme all’intera città neocostruita di Carbonia, fino al 1946 era proprietà aziendale della ACAI e della Società Carbonifera Sarda. Quando la città divenne un Comune, l’ospedale passò sotto il suo controllo. Divenne Ente Ospedale Comunale, presieduto dal Sindaco, fino alla Grande Riforma di Tina Anselmi del 1978. Similmente avvenne con gli ospedali di Iglesias. Nacquero così la USL 7 (Carbonia) e la USL 16 (Iglesias). Gli Ospedali che erano allora proprietà dei Comuni divennero proprietà dello Stato ma vennero affidati alla amministrazione dei Comitati di Gestione, espressione di tutti i Comuni del Sulcis e dell’Iglesiente.
A dicembre 1992 il Governo legiferò producendo una nuova riforma sanitaria: la 502/1992 di Francesco de Lorenzo. Questa abolì i Comitati di Gestione eletti dai Comuni territoriali; trasformò le USL in “Aziende” e pose a dirigerle un “manager”. Figura monocratica nominata dalla giunta regionale. Le modifiche apportate da questa Riforma ebbero l’effetto di sottrarre del tutto, sia gli ospedali che la rete sanitaria territoriale, dal controllo dei Comuni. Fu il primo atto di dissociazione (liquefazione) del Sistema sanitario ospedaliero del Sulcis Iglesiente dal suo territorio. Nel 1999 la ministra Rosy Bindi, con la sua riforma n. 229/1999 confermò e rafforzò l’evoluzione in senso aziendale autonomo delle ASL. Per effetto di quella legge aumentava ulteriormente l’indipendenza aziendale e, contemporaneamente, i rappresentanti politici del territorio venivano radicalmente esclusi dal controllo della gestione sanitaria. Lo scopo virtuoso, dichiarato dal legislatore, era il mantenimento dell’equilibrio di bilancio. Gli effetti avversi collaterali che invece si produssero furono esattamente quelli previsti da Zygmunt Bauman: il controllo della Sanità sfuggiva dalle mani dei cittadini e dei loro rappresentanti politici. Oggi sia i sindaci che i cittadini non hanno più strumenti concreti per interferire a proprio vantaggio nella gestione della ASL. Il Sistema oggi è sotto il controllo totale di altri enti regionali (Assessorato e ARES) che hanno accentrato tutte le funzioni amministrative di programmazione, spesa e controllo.
Ai tempi degli Ospedali controllati dalle Amministrazioni Comunali locali, tra Carbonia e Iglesias esisteva una dotazione di 750 posti letto. Il Sirai di Carbonia ne aveva 384. La Chirurgia Generale del Sirai era dotata di 86 posti letto. La Medicina (I e II) ne aveva 130. Gli altri posti letto erano distribuiti tra Maternità, Pediatria, Ortopedia, Psichiatria, etc. Con le riforme che seguirono i posti letto ospedalieri vennero ridotti progressivamente a 24 in Chirurgia e a 30 circa in Medicina. La riduzione di posti letto (per acuti) ha comportato una minore necessità di Personale sanitario specializzato nei nostri ospedali. Il Personale ritenuto eccedente, una volta eliminato, non è stato più ripristinato; ciò rende impossibile riattivare i letti precedenti. Oggi i posti letto totali sono un centinaio a Carbonia e altrettanti ad Iglesias. Dai 750 posti letto dell’inizio di queste operazioni di “razionalizzazione” oggi ne mancano 550 circa. I pazienti non acuti finiscono nelle RSA o in altri ospedali, sia privati che pubblici di Cagliari e del Continente. Oltre alla diminuzione di posti letto è stata eseguita la soppressione funzionale di altri reparti come Pediatria, Ostetricia, Urologia, Traumatologia, Neurologia. Per alcuni di questi servizi specialistici è stato applicato il principio dello “accentramento” dei posti letto ad Iglesias. Ciò comporta certamente un risparmio economico nell’immediato. In futuro questo supposto risparmio si ritorcerà contro il bilancio della nostra ASL 7 perché quei pazienti che non hanno trovato posto si sono ricoverati presso altre strutture che dovranno essere ripagate. Alla fine dei conti, questa operazione avrà un costo molto alto. Abbiamo solo spostato il luogo dove si spendono i soldi: a Cagliari. I disagi conseguenti sono enormi.
Quelle leggi (Francesco De Lorenzo e Rosy Bindy) hanno avuto lo scopo di controllare la spesa sanitaria, in realtà hanno prodotto incertezza del servizio sanitario, delocalizzazione dei servizi, e mancate assunzioni (fenomeno dannoso quanto lo sono i licenziamenti).
Oggi ci troviamo con poco personale in pianta stabile e con molte convenzioni libero-professionali sia con medici dei Pronto Soccorso sia con agenzie interinali che ci prestano il loro personale per servizi come il CUP, le manutenzioni e altre attività essenziali.
Le cucine e la lavanderia vennero soppresse in passato e i loro servizi vennero dati in appalto a società esterne.
Tutto questo avrà pure degli ipotetici vantaggi ma sicuramente ha lo svantaggio di aver destrutturato un organismo complesso come quello dei nostri ospedali che erano completi e capaci di vita autonoma. Se i servizi esterni dovessero chiudere all’improvviso, per i motivi più disparati (immaginiamo uno stop ai servizi di cucina o di lavanderia) dovremmo chiudere gli ospedali. La precarietà strutturale in cui si trovano i nostri ospedali è stata ideata per un fine utile, necessario e aderente alla nuova modernità: tutto vero. Purtroppo, è anche vero che la struttura ideale di ospedale come unica entità autosufficiente, come fu in passato, e come dovrebbe essere in caso di grandi calamità o guerre, non esiste più. Oggi è una struttura che si trova in costante precarietà e instabilità, e suscita una motivata preoccupazione.
Se si ammette la fondatezza di queste osservazioni si deve concludere che il problema fondamentale del Sistema sanitario non sta nella mancanza di finanziamenti, o di medici e infermieri, ma sta soprattutto nell’instabilità strutturale, “liquida”, dell’intera organizzazione sanitaria.
Probabilmente abbiamo necessità di restituire agli Ospedali la loro struttura integrale nella dotazione di personale e servizi, caratterizzata da autonomia e autosufficienza.
Si potrebbe iniziare coll’assumere in pianta stabile tutto il personale precario, ma necessario. Si potrebbe continuare col ridare una funzione di controllo ai Sindaci all’interno della ASL. Così pure sarebbe auspicabile restituire ai primari la loro posizione gerarchica all’interno dell’apparato gestionale con funzioni di consulenti costanti della Direzione sanitaria, di quella Amministrativa e del Consiglio provinciale dei sindaci. Queste poche cose inizierebbero a restituire “concretezza” all’apparato sanitario ospedaliero pubblico.
Per quanto riguarda la Medicina di base esistono soluzioni già sperimentate.

Mario Marroccu

Sanità

20 Luglio 2025

Giampaolo Cirronis

La Rivoluzione Francese del 1789 e il nostro Sistema sanitario di oggi – di Mario Marroccu

Alcuni giorni fa è stato ricordato l’anniversario di uno degli eventi più incisivi della Storia: la presa della Bastiglia del 14 luglio 1789, simbolo dell’inizio della Rivoluzione Francese. Un mese prima si era riunita l’Assemblea Nazionale Francese per discutere sul come si sarebbe dovuto votare sugli argomenti in discussione: per “Stato” o per “Testa?”. Bisogna sapere che l’Assemblea Nazionale era formata da 1.100 “teste”, o elettori, divisi in tre “stati”: il “Primo Stato” era il Clero, il “Secondo Stato” era la Nobiltà, il “Terzo Stato” era la Borghesia. Fino ad allora avevano votato “per Stato”, pertanto, il Clero e la Nobiltà alleati vincevano sempre sul “Terzo Stato”. Quell’usanza acquisita fin dal 1600 aveva comportato un inevitabile vantaggio per il “primo” e il “Secondo Stato”. Quel giorno, però, i rappresentanti del “Terzo Stato” pretesero che si votasse per “Testa”. La proposta non venne accettata e il “Terzo Stato” fece esplodere la Rivoluzione; il sangue corse fino al 1794. Furono tante le teste di conservatori da tagliare che si dovette inventare una macchina adatta: la ghigliottina.
Da allora si usano i termini di “Destra” e “Sinistra” per indicare la parte politica “conservatrice” e la parte “riformista”. Quei termini si riferivano proprio alla rappresentazione spaziale dei due schieramenti di maggioranza e opposizione nell’Assemblea Nazionale pre-rivoluzionaria. A destra, nel salone dell’emiciclo sedevano il Clero e i Nobili, a sinistra sedevano i Borghesi. Dato che il voto “per stato” faceva vincere sempre la coalizione di clero e nobili, questi avevano acquisito enormi privilegi come l’esenzione assoluta dal pagare le tasse al Re di Francia. Ciò aveva consentito loro di detenere enormi proprietà territoriali e immobiliari. Tutte le spese di Stato, come i vitalizi alla corona e alla nobiltà, gli stipendi ai militari, le guerre, la spesa pubblica per il decoro urbano e la manutenzione di tutte le proprietà statali, erano a carico del “Terzo Stato”.
Da allora il termine “destra” indica la parte politica che vuole conservare i privilegi acquisiti (da cui “conservazione”), evitando riforme che avrebbero potuto modificare l’ordine sociale esistente. Invece, il termine “sinistra” indica la parte politica che vuole una riforma dell’organizzazione sociale che garantisca l’“uguaglianza” di tutti i cittadini davanti allo Stato, l’abolizione dei privilegi e dei doveri che erano opposti e distinti nella società dei tre stati. Successivamente, in questi due secoli e mezzo di distanza dalla Rivoluzione Francese, gli scopi di “destra” e “sinistra” sono cambiati: è avvenuto che obiettivi di sinistra siano diventati di destra, e alcuni di destra siano diventati di sinistra. Per esempio, l’obiettivo di ottenere il “libero mercato” apparteneva alla sinistra rivoluzionaria e oggi è appannaggio della destra. La sinistra borghese di allora fu la genitrice di quel “capitalismo” che oggi è invece diventato un principio economico della destra.
Nei tempi moderni i criteri che differenziavano nettamente destra e sinistra sono diventati più sfumati e talvolta si sono sovrapposti tra le due parti. Al tempo della Rivoluzione la Sinistra rappresentava solo la Borghesia e nessuno aveva mai pensato di dare una rappresentanza ai contadini e agli operai.
Successivamente, per rappresentare questi ultimi che costituivano la maggioranza dei francesi, si formò il ”Quarto Stato”. Con quel completamento della rappresentanza popolare venne realizzata perfettamente la “democrazia”, ovverossia il “governo del popolo” (da “Demos” = popolo; e “Kratos” = potere). Il concetto di “governo del popolo” o “potere al popolo” iniziò a prendere piede negli anni successivi al 1789 anche nella politica degli altri stati del mondo occidentale.
La “democrazia” emerse francamente in Italia con le elezioni del 18 aprile 1948. In quella data, finita la Monarchia, iniziò la Repubblica. Tutti gli italiani, senza distinzione, vennero chiamati a votare per eleggere i membri della Camera dei deputati e del Senato. Questo atto segnò il momento storico di inizio della “democrazia rappresentativa”. Votarono il 92% degli italiani. Fu quello il momento di reale conferimento al popolo del “potere” di governare e “controllare i politici eletti” attraverso elezioni periodiche. I partiti più votati furono la Democrazia cristiana, il partito Comunista italiano, il partito Socialista italiano. Grosso modo corrispondevano agli stessi partiti popolari e borghesi che nell’Assembla Nazionale e nell’Assemblea Costituente della Rivoluzione francese erano i rappresentati dal terzo e quarto stato. Nei decenni successivi al 1948 le differenze ideologiche fra quei partiti si attenuarono moltissimo fino, talvolta, a sovrapporsi.
La massima espressione democratica in Italia si concretizzò con la Riforma sanitaria di Tina Anselmi nel 1978 (due secoli dopo la Rivoluzione Francese) e nacquero le USL (Unità Sanitarie Locali). Tutte le Regioni e Province, vennero suddivise in USL. Ciò venne fatto ad imitazione della grande riforma sanitaria nazionale organizzata dal governo rivoluzionario francese. Una delle menti illuminate rivoluzionarie che avevano attuato la riforma sanitaria francese fu Jean-Paul Marat, triumviro con Georges Jacques Danton e Maximilien Robespierre. Costui era figlio di un sardo cagliaritano, di cognome “Marras”, che pronunciato in francese diventa “Marà”. Successivamente con l’aggiunta di una “t” divenne “Marat”.
Per seguire il piano di Riforma preparato da Marat e soci, tutto il territorio francese venne suddiviso in distretti sanitari e ad ogni distretto furono attribuiti ospedali e medici territoriali. Il numero dei medici era in rapporto alla popolazione (da 7 a 12 ogni 10.000 abitanti). Gli ospedali all’inizio vennero progettati per avere 1.200 posti letto, poi si pensò che fosse meglio decentrare i grandi ospedali, suddividendoli in tanti piccoli ospedali di 150-200 posti letto. Quegli ospedali furono i primi, nella storia della medicina, a far collaborare i medici internisti con i chirurghi, cosicché iniziarono a esistere reparti di medicina e di chirurgia affiancati che collaboravano. Fino ad allora, in nessuna parte del mondo occidentale, fra di essi era mai esistita alcuna affinità. Fu l’evento che fece evolvere la medicina ospedaliera, e che venne copiato poi da tutta Europa. I padri di quella riforma furono grandi personaggi della medicina e chirurgia, come Cabanìs, Desault, Guillotin, Corvisart, Chaussier, Fourcroy e Deschamps. Tutti medici rivoluzionari.
La grande novità rivoluzionaria che essi introdussero fu l’assistenza sanitaria di Stato gratuita per tutti, “dalla culla alla tomba”. Dietro quelle innovazioni c’erano i valori maturati nel “secolo dei Lumi” francese con Voltaire, Rousseau e Montesquieu. Senza il “Contratto Sociale” di Jean-Jacques Rousseau nessuno al mondo avrebbe mai capito perché solo in regime di Democrazia viene riconosciuta la sovranità popolare, il decentramento del governo, la suddivisione dei poteri e la partecipazione diretta dei cittadini al governo della Sanità pubblica.
Lo slogan dei medici illuministi “la sanità per tutti dalla culla alla tomba” fu anche lo slogan che risuonò in tutti gli anni 1980 in Italia quando si parlò della Sanità italiana come della Sanità più bella del mondo. Nel 1978, su quella basi storiche, il ministro Tina Anselmi introdusse la sua Riforma sanitaria.
Tutto questo vien raccontato per rimarcare la leggerezza con cui, l’enorme valore storico e morale contenuto nella Riforma sanitaria del 1978, venne soppresso dalla modestissima Riforma sanitaria di Francesco di Lorenzo. Riforma nata nel 1992, sulle ceneri della disfatta morale dell’Italia di quell’anno.
La gestione politica delle USL nate dalla Riforma Anselmi del 1978 venne consegnata nelle mani dei rappresentanti popolari del territorio di appartenenza (“democrazia diretta” alla Rousseau); mentre la sola la gestione amministrativa venne affidata ai tecnici amministrativi. Ciò non si ripetè con Francesco Di Lorenzo.
Il nostro territorio del Sulcis Iglesiente, dal 1980 al 1992, con questa perfetta collaborazione tra politici eletti e corpo amministrativo, venne distinto nelle due USL: USL 16 (Iglesias) e USL 17 (Carbonia).
A capo della USL 17 venne posto un cittadino di Carbonia: Antonio Zidda. Suo vice fu un cittadino di Sant’Antioco: Andrea Siddi. Il consiglio d’Amministrazione era costituito da rappresentanti di tutti i Comuni del Sulcis. Sotto tutte le amministrazioni che seguirono gli ospedali Sirai, CTO e Santa Barbara crebbero in dotazione di personale e tecnologia. Non esisteva il problema delle liste d’attesa e dei posti letto. Chi ricorda il Sirai ricorderà anche che il dottor Enrico Pasqui, Direttore sanitario, aveva creato con propria iniziativa un reparto di 40 posti letto chiamato “Medicina seconda”, situato in un padiglione separato dal corpo centrale. In esso trovavano ricovero i pazienti che, dimessi ma ancora da riabilitare, non potevano tornare in famiglia. Il dottor Enrico Pasqui aveva inventato una “RSA” anzitempo. Essa aveva il vantaggio di essere circondata da tutti i servizi: il personale sanitario, la mensa, la farmacia, il laboratorio analisi e gli specialisti medici. Le famiglie in difficoltà ebbero così un grande aiuto senza oneri aggiuntivi. Furono gli anni migliori della Sanità pubblica del Sulcis Iglesiente. Poi arrivò l’anno della svolta: il 1992.
Fu l’anno di “ Tangentopoli”. Gli inquirenti avevano scoperto a Milano un giro d’affari illegale che coinvolgeva anche uomini politici. Si trattava di figure di secondo piano di diversi partiti della maggioranza di Governo. Lo scandalo si estese a tutta l’Italia e provocò la fine di un’epoca iniziata con la fine della Seconda Guerra Mondiale e l’inizio della Repubblica. In quello stesso anno iniziò la reazione contro i partiti e, ovunque fossero presenti amministratori eletti dalla politica, si supponeva l’esistenza di malaffare. In breve tempo i politici vennero allontanati da tutte le amministrazioni dello Stato, fra cui le USL. Alla fine del 1992 il ministro Francesco Di Lorenzo abolì la riforma sanitaria di Tina Anselmi e ideò una sua riforma tesa a ottenere un unico fine: eliminare i politici dalle amministrazioni delle USL. Per questo trasformò le USL in ASL (Aziende Sanitarie Locali) in cui la struttura burocratica dell’amministrazione, privata della presenza dei politici, assunse tutti i poteri. I sindaci vennero di fatto espulsi dal controllo della Sanità. Il comando dell’Azienda assunse una struttura verticistica e venne consegnato nelle mani dei “Manager”: figure apicali, con pieni poteri, create allo scopo di mantenere l’equilibrio di bilancio e fare profitto aziendale. Dopo il ministro Di Lorenzo divennero ministri alla Sanità Maria Pia Garavaglia e poi Rosy Bindi. Costei con la legge 229/99 potenziò ulteriormente la “mission” privatistica delle ASL attraverso l’articolo 3 che recita: «Le Unità Sanitarie Locali si costituiscono in azienda con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; sono disciplinate con Atto aziendale di diritto privato». A dirigere le Aziende Sanitarie Pubbliche vennero incaricati i “manager”. Con questo atto i sindaci vennero definitivamente esclusi dal controllo della Sanità dei loro territori. Era avvenuto un fatto anti-storico: i politici di Sinistra avevano posto ai vertici della Sanità Pubblica una struttura amministrativa “non” elettiva. Così era avvenuto che ministri di partiti di centrosinistra avevano adottato una legge che, ai tempi dell’Assemblea Nazionale del 1789, sarebbe stata considerata di destra, cioè partorita dal “Primo” e “Secondo Stato”. Jean-Jacques Rousseau avrebbe condannato questa legge come lesiva del “diritto naturale” dei popoli alla “democrazia diretta” e avrebbe condannato l’accentramento dei poteri in poche mani “non elettive”, non controllabili dai cittadini.
Nella stessa legge 229/99 comparvero provvedimenti che consentirono, all’interno della Sanità pubblica, la coesistenza della “sanità a pagamento “ contro il principio rivoluzionario della sanità gratuita per tutti “dalla culla alla tomba”. Rosy Bindi aveva introdotto i ticket sui farmaci e le visite. La Sanità a pagamento si aggravò nel decennio successivo quando i Governi, di tutte le parti politiche, allo scopo di risparmiare, ridussero il personale e i posti letto negli ospedali pubblici. Le carenze assistenziali prodotte da questo provvedimento indussero forzosamente la popolazione a cercare le cure presso strutture sanitarie private. Era avvenuto un ribaltamento dei principi di solidarietà ispiratori della Sanità pubblica.
Con l’accettazione, da parte della Sinistra, di metodi di gestione economico-sociale di Destra, stava avvenendo uno scambio di ruoli tipici delle destra storica con quelli tipici della sinistra storica. Ancora oggi i manager continuano a mantenere chiusi ospedali e reparti specialistici. Del resto, i manager hanno un mandato con un obiettivo che prevale su tutti: quello di proteggere il bilancio aziendale, riducendo la spesa e creando profitto. La funzione di ascoltare l’opinione dei cittadini e curarne gli interessi appartiene alla politica, ma la politica territoriale è stata disarmata dai tempi di Francesco Di Lorenzo ad oggi. Solo qualche raro sindaco agguerrito riesce a proteggere un po’ l’ospedale della propria città. Questa inversione-scambio dei valori storici e del concetto di “democrazia” era iniziato nel 1992 col governo Amato. In sostanza, costui che in altri tempi, per suo orientamento politico, sarebbe stato un rappresentante del Terzo e del Quarto Stato (operai, contadini, borghesia), introdusse tecniche di accentramento di potere e di eliminazione di “democrazia diretta”, esattamente come avrebbero fatto il “Primo” e il “Secondo Stato” pre-rivoluzionario francese. Tale comportamento antistorico è continuato con tutti i Governi che si sono succeduti. Tutti hanno escluso il principio di Jean-Jacques Rousseau della “democrazia diretta” nell’amministrazione della Sanità pubblica. La soppressione della rappresentanza democratica territoriale per il controllo delle ASL è persistente e oggi è evidente che quel metodo ha fallito.

Mario Marroccu

Sanità

28 Giugno 2025

Giampaolo Cirronis

Migliorare la Sanità pubblica, oppure rassegnarsi alle assicurazioni – di Mario Marroccu

Abbiamo vissuto il tempo della sanità gratuita per tutti “dalla culla alla tomba”. Poi è venuto il tempo della Sanità a ranghi ridotti per risparmiare, e abbiamo cominciato a pagare esami e visite specialistiche. Adesso inizia il terzo tempo della “curva discendente” della Sanità pubblica: quello della nostra salute affidata alle assicurazioni. Ne esistono già i segni premonitori. Il giorno 24 giugno, la più nota emittente radiofonica italiana dedicata ai fatti economici, ha pubblicizzato la LTC (Long Term Care). Si tratta di un’assicurazione sanitaria per ottenere cure a lungo termine. Protegge dal rischio della perdita di autosufficienza in caso di malattie croniche inabilitanti. L’obiettivo della LTC è fornire un sostegno economico per coprire le spese sanitarie sia domiciliari sia in strutture specialistiche.

Durante la trasmissione ha chiamato un ascoltatore per dire quanto segue: «…io sono un lavoratore autonomo che sta andando in quiescenza con una pensione di 1.600 euro al mese. Supponiamo che riesca a destinare 100 euro mensili per l’acquisto della polizza LTC, quanto varranno quei 100 euro fra 10 anni?. Varranno tanto da pagarmi le spese di riabilitazione o di stipendiare una badante?»

I giornalisti hanno risposto: «E’ chiaro che non basteranno; infatti la polizza prevede che lei versi all’assicurazione anche tutto il suo TFR, cioè la liquidazione che riceverà andando in pensione». Si tratta di quella liquidazione che ogni pensionando attende per ripianare tanti debiti, per pagare le rate dell’auto, del mutuo della casa, dei lavori di manutenzione, eccetera. E’ evidente che il lavoratore e il pensionato medio non potranno rinunciare alla liquidazione. Potranno sottoscrivere quella polizza solo i titolari di redditi e pensioni corpose, cioè coloro che, comunque, potrebbero permettersi di pagare una badante, o il fisioterapista o la dialisi privata.

Il punto è questo: i super-pensionandi agiati non sono una preoccupazione. Sono una preoccupazione i titolari di piccoli e medi redditi e pensioni, cioè la maggioranza. Morale: l’assicurazione “long term care” non mette al sicuro la quasi totalità degli italiani con finanze appena autosufficienti. Soltanto lo Stato ha ancora il potere di proteggerli dalle difficoltà che dovrà affrontare la Sanità pubblica. E’ noto che i problemi internazionali, i dazi, le guerre, il riarmo, impegnano le risorse dello Stato in altre emergenze. Ci resta allora la possibilità di chiedere un maggiore sforzo in assistenza sanitaria alle Regioni. Esse negli ultimi decenni si sono impegnate a produrre leggi sanitarie regionali dedicate alla creazione di nuove “strutture organizzative” dotate di organigrammi amministrativi complessi. Si tratta di leggi ostiche, formulate con linguaggio burocratico poco comprensibile. Nonostante nella premessa di quelle leggi venga proclamato lo scopo di dare migliori servizi sanitari alla popolazione poi, negli articoli che seguono, il “malato” non viene neppure citato. Vengono invece elencati gli incarichi da dare alle gerarchie degli organi direttivi di nuove strutture più o meno utili.

Pertanto, anche l’interlocutore “Regione” non è facile da interpellare. Ci rimangono i sindaci: gli unici, concreti, presenti e avvicinabili rappresentanti delle popolazioni territoriali.

Visto che non si possono affidare le cure dei malati cronici, soprattutto degli anziani, ad aziende private, è necessario che i sindaci prendano l’iniziativa di proteggere i cittadini dalle prospettive illustrate dalle assicurazioni. Esse, infatti, sostengono che le polizze per le “ Cure a lungo termine” non vengono proposte al malato cronico in sé, ma ai suoi conviventi e segnatamente ai figli. La motivazione è la seguente: « … nel caso in cui un parente convivente, padre o madre, avrà bisogno delle cure che lo Stato non potrà più dare, i costi dovranno essere sostenuti dai familiari che hanno un reddito: in genere i figli. Pertanto, se i figli non vogliono finire nel baratro delle spese per l’anziano genitore o dell’inabile a carico, è meglio che si convincano che devono essi stessi acquistare la polizza assicurativa LTC». Ecco: il cerchio è chiuso. Purtroppo, ciò sta avvenendo in tempi in cui la tecnologia digitale sta riducendo progressivamente i posti di lavoro dipendente nelle banche, nei supermercati, nelle attività amministrative, nelle università, nelle fabbriche, nei servizi pubblici, eccetera. La circolazione del danaro dedicato agli stipendi si sta limitando e si sta spostando in un altro circuito più ristretto; ciò avviene a causa della sostituzione digitale di molte funzioni burocratiche. Così i soldi si fermano in mano ai gestori delle grandi reti digitali. E’ previsto che tale fenomeno aumenterà con l’arrivo della Intelligenza Artificiale (A.I.) nel mondo del lavoro. In un mondo così preso nell’ingranaggio digitale, come lo stanno ipotizzando gli economisti e i sociologi, chi potrà pagarsi una badante per assistere il parente non autosufficiente?

Inoltre, considerato che i vecchi non autosufficienti aumenteranno, mentre i giovani diminuiranno, chi riuscirà a pagare l’assistenza sociale e sanitaria per tutti i richiedenti Si prospetta un incubo. Tutti insieme potremmo contrastare i danni. «Tutti insieme», come? Attraverso il senso di appartenenza ad una comunità solidale. Tale appartenenza non può frammentarsi in divisioni correntizie. Sarebbe ideale avere una rappresentanza locale, unificante e governante, espressa dalla fiducia di tutti. Ci serve l’abolizione dalla “fede cieca” nei potentati e l’applicazione di un metodo scientifico nel momento in cui votando sceglieremo il candidato a governarci. Come diceva Galileo «credi in quello che vedi, che tocchi, che sperimenti personalmente, che critichi, che puoi rifare e migliorare». Cioè credere che la verità sia solo quella empirica (basata sull’esperienza vissuta e personale), che si presti alla revisione, al controllo e alla correzione. Bene fanno gli americani che dopo due anni dall’elezione del Presidente rinnovano il rito del voto ai parlamentari. Si chiamano “elezioni di medio termine”. I parlamentari eletti, che dopo due anni non abbiano attuato le promesse dei programmi amministrativi, vengono rimandati a casa. Fra un anno e mezzo, in America, verrà rieletto il Parlamento. Se Trump non avrà soddisfatto il contratto elettorale, i suoi elettori si libereranno dei suoi parlamentari inadempienti e li rimanderanno a casa; lui andrà in minoranza e verrà messo sotto stretto controllo da un’opposizione più vasta. Questo è il vero segreto dell’efficienza della democrazia in America: il popolo può liberasi del parlamentare inadempiente. In quel caso il potere dato ai politici governanti è controbilanciato dal potere dato al popolo di rimandare a casa dopo due anni coloro che non hanno rispettato gli impegni presi. Stessa cosa si fa con gli alti dirigenti delle agenzie di stato con lo “Spoil system”. Nessun potente è al sicuro per sempre.

In Italia invece non esiste l’istituto delle “elezioni di medio termine”. Il popolo italiano non ha i poteri per controbilanciare il potere perenne del governante eletto. Ne consegue che i parlamentari eletti possono eludere le promesse elettorali senza correre il rischio di perdere il posto, l’autorità e lo stipendio, per 5 anni.

Questa mancanza di potere impedisce ai cittadini di far sentire la forza del loro controllo sulla Sanità. Fino al 1992, le USL (Unità Sanitarie Locali) erano gestite e controllate dai Sindaci tramite il Presidente. Di fatto l’incarico al Presidente di gestire la USL, avveniva per elezione popolare indiretta e il programma amministrativo era un vero “contratto”. Se il sindaco non rispettava il contratto veniva rimandato a casa con le elezioni comunali successive. Fu il periodo migliore della sanità pubblica. Poi, dopo il 1992, con Francesco de Lorenzo, Maria Pia Garavaglia e Rosy Bindi vennero prodotte leggi di riforma sanitaria che abolirono la presenza democratica di rappresentanti politici eletti dalle amministrazioni sanitarie territoriali. Lo fecero con un semplice marchingegno: abolirono le USL e le trasformarono in ASL (Aziende Sanitarie Locali). In tal modo poterono creare i “Manager”, figure non elette, messe a capo delle Sanità territoriali, e le svincolarono dal controllo della politica locale. Cioè le svincolarono dai sindaci. Questo fu l’inizio della fine. Dal 2000 i governi successivi produssero leggi ancora più rigide. Per il controllo della spesa pubblica si procedette alla riduzione del personale sanitario, dei servizi ospedalieri e iniziò il tempo degli accorpamenti di ASL e ospedali. Si raggiunse l’acme del rigore dopo la crisi di Goldman-Sachs nel 2008, la crisi economica internazionale che ne conseguì e l’aumento vertiginoso dello spread in Italia. I governi caddero e si dovette affidare l’Italia al rigorosissimo governo Monti, il quale avviò ulteriori restrizioni sanitarie. La sanità pubblica divenne un’esclusiva organizzazione burocratica, e i sindaci e le gerarchie sanitarie ospedaliere vennero estraniate definitivamente dalla gestione della Sanità. I “Manager” non stabilirono canali di comunicazione con le popolazioni e iniziarono a prendere direttive soltanto dalla burocrazia regionale. Tali strutture avevano un chiara “mission”: spendere il meno possibile.

Il nuovo modo di gestire la Sanità pubblica portò alla riduzione progressiva di Unità Operative Specialistiche ospedaliere, e alla scomparsa di molte migliaia di posti letto. Fino a quel periodo, tra i 1992 e 2000, all’ospedale Sirai di Carbonia avevamo 384 posti letto. Oggi, per effetto di quei fatti storici, i posti letto sono ridotti a un centinaio.

Il “Consiglio dei sanitari” che supportava il presidente della USL, fino a tutto il 1992, era formato da tutti i primari, da un rappresentante degli Aiuti medici e da uno dei tecnici. Esso era un istituto fondamentale per dare al Presidente della USL tutte le informazioni corrette sullo stato della Sanità pubblica, reparto per reparto. Dopo la eliminazione di quel Consiglio, il controllo di tutto il sistema dei reparti ospedalieri passò nelle mani della sola burocrazia Regionale che sapeva tutto sulla contabilità ma nulla sui malati. Era avvenuto un cambiamento importante: il “contratto” fra i cittadini e i politici eletti al governo della Regione finì: si passò dal “contratto” di atti concreti, richiesti dalla base elettorale, a semplici “promesse elettorali”. Le “promesse” sono generiche dichiarazioni sull’intenzione di fare “il bene di tutti” senza la garanzia di un sistema di controllo. Il potere di controbilanciamento al potere dei politici eletti, come nel caso dell’elettorato americano, in Italia non esiste. Così i politici, dissociatisi dal controllo dei cittadini elettori, passarono ad un rapporto diretto con i soli apparati amministrativi.

Per capire il cambiamento di mentalità avvenuto, basta leggere i testi delle leggi sanitarie varate da allora in poi: sono in linguaggio molto tecnico, riservato agli addetti, fatto di richiami ad altre leggi: sostanzialmente incomprensibili. Tanto incomprensibili che probabilmente quei testi non vennero totalmente capiti neppure dagli stessi consiglieri che poi li avrebbero votati.

Oggi, con l’incubo del futuro che arriva, è facile immaginare il fallimento sanitario che porterà povertà alle famiglie. Povertà dovuta alle spese che ogni cittadino dovrà sobbarcarsi per assistere i familiari non autosufficienti. Lo hanno capito con grande anticipo le assicurazioni private che stanno propagandando le polizze LTC (“cure a lungo termine”).

Che fare? Da queste premesse sembrerebbe necessario:

– Nominare, come Presidente della ASL, un sindaco con funzioni di controllo e verifica sulla gestione.

– Pretendere un “contratto elettorale”, per i candidati al Consiglio regionale, che contenga delle penalità, e decadenza, per chi non lo rispetta;

– Restituire autonomia gestionale al Consiglio dei sanitari.

– Associare il “Consiglio dei sanitari” alla “Commissione sanitaria provinciale” formata dai sindaci del territorio, con funzioni di controllo, verifica e proposta.

L’alternativa è: rassegnarsi e cedere alle assicurazioni private il controllo della Sanità.

Mario Marroccu

Economia

15 Novembre 2024

Giampaolo Cirronis

“Il Diavolo si nasconde nei dettagli”, ma non ai Giudici della Consulta – di Mario Marroccu

Per il prossimo Natale, vedremo un fenomeno a cui siamo abituati da anni e che può essere utile per spiegare cosa sta succedendo. In questi giorni può capitare, al momento di pagare, che alla cassa ci propongano di acquistare dei gadgets, o di fare un’offerta, a favore di un ricco ospedale, che diventerà un beneficio per i malati.
Premettiamo che un’offerta per la Sanità è un gesto altamente meritorio a cui tutti dovremmo partecipare. Questo meccanismo di raccolta fondi è anche utile per capire un fenomeno più generale diffuso in tutta Italia, soprattutto al Nord. Ci si chieda: chi ha pensato di raccogliere fondi per i malati? Forse i medici e gli infermieri? E’ poco probabile. E’ molto più probabile che l’idea provenga da un ufficio di contabilità ospedaliera. A cosa servono quei soldi? Servono senza dubbio a creare un “fondo integrativo “ per migliorare le cure del malato.
Bisogna tener presente che l’ospedale è già finanziato dal Fondo sanitario pubblico, ma il finanziamento pubblico non gli basta e raccoglie, privatamente, altri fondi. Secondo le norme i “fondi pubblici” dovrebbero essere “equamente” spartiti fra le Regioni, e assicurare “uguaglianza“ di trattamento a tutti gli italiani. La Costituzione, infatti, dispone l’“universalità“ delle cure. Ciò premesso, come vanno inquadrate quelle offerte natalizie? Si tratta di fondi extra che “integrano” il fondo pubblico, e che vengo definiti, per legge, “fondi integrativi”. Quei fondi verranno utilizzati dall’ospedale beneficiario in modo autonomo e indipendente dal controllo dello Stato, perché sono suoi, e lo Stato non interferisce nella libertà del loro utilizzo. Chi raccoglie fondi più ricchi conquista grande autonomia e grande potere di controllo sulla qualità e sulla scelta delle cure che erogherà. La differente entità di fondi integrativi esistente fra ospedale e ospedale, e fra Regione e Regione, può essere enorme; questo determinerà la differenza nella qualità di vita delle distinte popolazioni. Ciò avrà influenza sul criterio costituzionale di “uguaglianza”.
La rivoluzione dei principi di “equità”, di “uguaglianza” e di “universalità” introdotta da Tina Anselmi nella Costituzione, e da lei stessa concretizzata nella Legge 833/78, fu un’idea geniale ma venne depotenziata dal ministro Francesco De Lorenzo nel 1992 e poi dal ministro Rosy Bindi con la legge 299/1999; in quest’ultima vennero definitivamente riconosciuti i ”fondi integrativi” per finanziare gli ospedali.
Nel 2001 l’esistenza dei “fondi integrativi” ebbe un ulteriore supporto dalle modifiche portate al Titolo V della Costituzione. Gli emendamenti alla Costituzione hanno avuto conseguenze evidenti la Sanità nelle regioni ricche del Nord è una grande sanità. La Sanità nelle regioni povere è una povera Sanità. Non ci volle molto a capire che l’effetto dei fondi integrativi avrebbe differenziato gli italiani e da questa lezione prese piede l’idea nel ministro Roberto Calderoli di estendere quel metodo a tutti i servizi pubblici, e cioè, oltre alla Sanità, all’Istruzione, ai Trasporti, e a tutti i Servizi pubblici attinenti alla qualità della vita nazionale. Si tratta quei Servizi che tengono coeso un popolo. Il rischio, con la legge integrale di Roberto Calderoli, è quello di intaccare i quattro principi fondamentali della Costituzione: la Solidarietà, l’Uguaglianza, la Sovranità Popolare, i Diritti Inviolabili (articoli 1, 2, 3, 32, etc.).
Il difetto di Solidarietà e Uguaglianza si sta già vedendo nel sistema sanitario Sardo. E’ noto a tutti che, data la crisi profonda dell’assistenza sanitaria in Sardegna, molti sardi affetti da tumori, per curarsi, migrano verso le regioni più ricche del Nord Italia. Chi ha questa esperienza scopre che, secondo la Regione in cui vai, ogni malattia ha un costo diverso. Il prezzo da pagare è il DRG (Diagnosis Related Group) che permette di classificare tutti i malati dimessi da un ospedale in gruppi omogenei in base alle risorse. Ora, prendiamo il caso di una ipotetica paziente con cancro alla mammella che viene operata in un ospedale sardo. Il DRG per cancro di mammella operato in Sardegna viene pagato all’ospedale 4.500 euro circa. Se la stessa paziente venisse operata in un ospedale del Nord, il DRG per lo stesso intervento varrebbe circa 7.000 euro. Quindi l’ospedale guadagna di più e può offrire cure migliori. Chi paga l’aumento del costo, in questo caso, se il malato è sardo? Paga la Regione Sardegna. La differenza del costo dell’intervento per i malati di quella regione del Nord, viene pagato dai “fondi integrativi” della stessa regione. Tali fondi sono stati formati con un metodo paragonabile alle donazioni che facciamo nel corso degli acquisti di Natale. Si tratta cioè di fondi extra, indipendenti dal Fondo Sanitario Nazionale, che possono essere accumulati massimamente nelle regioni più ricche, sia attraverso donazioni sia attraverso una raccolta fiscale supplementare attuata dalla stessa regione.

I “fondi integrativi” di dette regioni possono essere scaricati dal conto che le stesse regioni devono allo Stato per finanziare la Solidarietà nazionale. Di fatto, quindi, tali regioni possono contribuire di meno alla formazione del Fondo sanitario Nazionale. Ne consegue che le regioni più povere possono attingere in misura minore e possono erogare una sanità di livello inferiore.
Questo meccanismo, secondo la legge sull’“autonomia differenziata” di Roberto Calderoli, dovrebbe essere esteso a tutti i Servizi pubblici, dalla Sanità ai Trasporti, dall’Istruzione e Università alla Viabilità e all’edilizia pubblica, etc.. Se passasse integralmente quella legge creerebbe una distanza incolmabile sulla qualità di vita tra i cittadini delle regioni del Nord e quelli del Sud. Lo stesso Sergio Mattarella ha messo in guardia sul pericolo che si corre nell’intaccare i diritti inviolabili della Costituzione; fatto che ci esporrebbe alla disgregazione nazionale. Verrebbero intaccati non solo i LEA (livelli essenziali di assistenza), ma anche i LEP (livelli essenziali di prestazioni); in sostanza ne soffrirebbero tutti i servizi pubblici.
Oggi la Consulta ha dato il suo parere sulla legge e sostiene che essa è costituzionale (art. 116) ma illegittima in alcune parti decisive. I Giudici, infatti, richiamano al rispetto della Costituzione e sottolineano che la forma dello Stato, insieme al ruolo fondamentale delle Regioni, riconosce i principi della Unità della Repubblica, della Solidarietà tra le Regioni, dell’Eguaglianza, della garanzie dei Diritti dei Cittadini e dell’equilibrio di bilancio. Testualmente sentenzia: «La distribuzione della funzione legislativa e amministrativa tra i diversi livelli territoriali di governo (Comuni, Province, Regioni) non deve corrispondere all’esigenza di un riparto di potere tra i diversi segmenti del sistema politico, ma deve avvenire in funzione del bene comune della società e di tutela dei diritti garantiti dalla nostra Costituzione. A tal fine, è il principio costituzionale di sussidiarietà che regola la distribuzione delle funzioni fra Stato e Regioni. In questo quadro l’Autonomia differenziata deve essere funzionale a migliorare l’efficienza degli apparati pubblici e ad assicurare maggior responsabilità politica, rispondendo meglio alle attese e ai bisogni dei cittadini».
La sentenza richiama al rispetto dell’articolo 116 della Costituzione e all’osservanza dei principi fondamentali della Costituzione tutta. Principi che il proponente ignorava.
Le quattro regioni che hanno ricorso, per adesso, ci hanno salvati da un disastro.

Mario Marroccu

Sanità

1 Aprile 2024

Giampaolo Cirronis

“C’è ancora domani“ per la Sanità? (sulla traccia del film di Paola Cortellesi) – di Mario Marroccu

Per capire quale fosse la condizione femminile fino al Referendum Istituzionale del 1946 bisogna andare a vedere il film “C’è ancora domani” di Paola Cortellesi. E’ un’opera d’arte fantastica, da Oscar. Non si può raccontare la trama del film, perché è fortemente raccomandato andare a vederlo senza compromettere la sorpresa allo spettatore.
La storia raccontata nel film ha un preciso rapporto con l’Articolo 3 della Costituzione in cui si afferma che: «Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali».
Quell’articolo indusse una profonda trasformazione nella struttura sociale italiana e nel costume, perché riconobbe che Uomini e Donne sono uguali senza distinzione di genere, qualunque sia l’etnia di appartenenza, la religione professata (vedi leggi razziali), l’opinione politica (vedi la messa al bando dei partiti), il censo, la cultura, la condizione fisica ed economica. Fino ad un attimo prima della promulgazione della Costituzione, la società italiana era ancora regolamentata dallo Statuto Albertino del 1848. In quello statuto la Donna era posta “sotto la tutela del marito”. Con tale espressione si disponeva che le donne dovessero vivere sempre, sia da nubili che da coniugate, sotto la “tutela” di un uomo. Ciò comportava quella soggezione economica, culturale, sociale, politica che oggi Amnesty International definisce “sistema di sorveglianza”. La Costituzione Repubblicana liberò le donne da quella soggezione e, dal giorno in cui venne promulgato l’articolo 3, esse ebbero per la prima volta il diritto di programmare la propria vita. Quella legge nacque a conclusione di una Guerra mondiale e di una sanguinosa guerra civile combattuta tra fascisti-repubblichini e partigiani dal 1943 al 1945.
Chi non ha conosciuto quei tempi, dovrebbe vedere il film di Paola Cortellesi per capire cosa vuol dire non avere diritto a una propria identità e vivere sotto tutela a causa del genere di appartenenza.
Contemporaneamente all’articolo 3, i Costituenti dettero forma alla Sanità futura con l’articolo 32.
Anch’esso, come raccontò Tina Anselmi, era nato dalle utopie libertarie e ugualitarie disegnate nel periodo della guerra civile 1943-45. I legislatori che produssero la grande Riforma sanitaria con la legge 833/78 erano riusciti a liberare gli ospedali e la sanità territoriale dalla tutela delle Casse mutue, ma purtroppo nel 1992, per sfuggire alla grave crisi economica, si cadde nella tentazione di prendere una scorciatoia verso il risanamento economico adottando provvedimenti legislativi d’emergenza che rimisero il Sistema Sanitario Nazionale sotto la tutela di strutture formalmente pubbliche ma oggettivamente di tipo privatistico. Fu fatta una scelta che oggi equivarrebbe all’idea di rimettere le donne “sotto tutela” degli uomini per mettere sotto controllo un bilancio familiare critico. Oggi è accertato che l’ impostazione data alla gestione della Sanità italiana dal 1992 in poi è fallita. L’ha dimostrato scientificamente pochi giorni fa il più autorevole istituto nazionale che si occupa di Economia sanitaria, l’Istituto Gimbe (gruppo italiano per la medicina basato sull’evidenza) che ha reso pubblico uno studio in cui si sostiene che la Sardegna è al 19° posto fra le province e regioni autonome per inefficienza sanitaria. Le gravi condizioni in cui ci troviamo sono attestate dalla documentata insufficienza delle cure, dalla ridotta aspettativa di vita messa in rapporto alla spendita sbagliata dei fondi, dal forte aumento dei viaggi in continente per curarsi, dallo scarseggiare di medici e infermieri, dal fatto che il 45 % delle spese sanitarie in Sardegna è a pagamento mentre nelle altre regioni d’Italia lo è solo il 25%, dal fatto che circa la metà delle risorse assegnate ai cittadini non ha prodotto alcun servizio e che il Nsg (Nuovo sistema di garanzia) ha registrato un punteggio insufficiente nell’area ospedaliera. Si è calcolato che gli obiettivi di assistenza agli anziani over 65, fissati dal PNRR, sono irraggiungibili. In questo contesto di dati, si resta frastornati davanti all’evidenza che il disagio sanitario patito non è esattamente compreso dai responsabili della Sanità pubblica. Quando la popolazione lamenta le carenze ospedaliere, immediatamente le viene offerta la costruzione di nuovi edifici ospedalieri. In realtà chi lamenta la carenza ospedaliera intende riferirsi al bisogno di ottenere una maggiore disponibilità di offerta sanitaria intesa come maggiore disponibilità di attrezzature mediche e di “Personale dedicato alla cura del malato”.
Il problema del “Personale” va analizzato secondo due aspetti:
– l’aspetto numerico: cioè l’adeguatezza numerica al bisogno contrattuale di cure.
– l’ aspetto etico: cioè l’elemento valoriale che lega il prestatore al fruitore di cure tramite il vicendevole rispetto e la compassionevole solidarietà.

La prima riforma sanitaria della storia fu propriamente una “Riforma etica”. Nacque tra quarto, quinto e sesto secolo d.C. dall’idea, di San Basilio di Cappadocia e San Benedetto da Norcia, di interpretare concretamente il significato della parabola del Buon samaritano. Il viandante ferito dai briganti rappresentava il malato, che era sacro in quanto rappresentazione del corpo sofferente del Cristo, l’oste e il suo albergo erano la rappresentazione dei curanti e del luogo fisico del ricovero, il Buon samaritano rappresentava la comunità solidale che si autotassa e fornisce le cure gratuite al bisognoso. Quello etico-caritativo fu il primo sistema sanitario nel mondo e durò fino al 1900.

Nella prima metà del 1900 nacque la Sanità basata sulle Casse mutue che erano enti assicurativi che affondavano le loro radici nelle società operaie.
La prima “Riforma ospedaliera” fu quella varata dal ministro della Sanità Mariotti nel 1968. Fu una vera rivoluzione perché istituì la prima “Rete degli ospedali pubblici” e, per la prima volta, la legge estese il diritto all’assistenza ospedaliera a tutti i cittadini a spese dello Stato. Quella riforma introdusse il concetto che gli ospedali devono essere pubblici e devono essere finanziati con la fiscalità generale. Con questo atto l’“Etica laica” entrò nel sistema sanitario italiano.
La “Prima Riforma sanitaria”, legge 833/78, introdusse il “Sistema sanitario nazionale” finanziato dalla fiscalità generale. Quella riforma abolì le Casse mutue e realizzò il dettato dell’articolo 32 della Costituzione.
Poi dopo il 1992 noi italiani, con la nostra esperienza millenaria di civiltà ospedaliera, riuscimmo a invertirne la rotta verso la sua autodistruzione.
La “Seconda Riforma sanitaria” fu la 502/92, chiamata anche Riforma italiana alla Tatcher, perché fu improntata al rigore amministrativo per ridurne i costi, e introdusse il principio della gestione manageriale della Sanità.
La “Terza Riforma sanitaria” fu quella del 1999 della ministra Rosy Bindi; fu improntata a metodi gestionali di spiccata privatizzazione con l’obiettivo della efficienza-efficacia, cioè della maggior produzione con la minor spesa possibile. Con la nuova riforma le ASL divennero aziende produttrici di servizi sanitari che venivano pagati dalle regioni secondo i DRG. I DRG sono codici di identificazione delle diverse prestazioni sanitarie; ad ogni codice viene attribuito un valore in euro (si immagini il cartellino del prezzo su un prodotto in vendita). Quanti più DRG sanitari vengono erogati tanto più l’azienda incassa.
Con i fondi incassati, ogni reparto ospedaliero si finanzia per pagare gli stipendi, i farmaci, i presìdi e le spese alberghiere. I reparti specialistici che non hanno raggiunto gli obiettivi sono stati chiusi. La ministra Rosy Bindi allargò la platea delle prestazioni che potevano essere fornite anche da Società di servizi sanitari privati e accettò che il privato accreditato potesse fornire le prestazioni dei LEA socio-sanitari a nome e per conto dello Stato. Così dal 1999 il privato iniziò a sostituire il pubblico competendo per economicità nell’impiego delle risorse e diventando più conveniente tanto da farlo preferire alle strutture ospedaliere pubbliche. Incredibilmente sfuggì che il sistema sanitario pubblico, che si occupa di patologie non assistibili dai privati (ad esempio: rianimazioni, tumori, demenze, urgenze ed emergenze “h24” nei Pronto Soccorso), era più costoso perché si doveva sobbarcare un impegno professionale infinitamente più difficile di quello che poteva fornire il privato. Ne conseguì che il diritto alla salute nel sistema pubblico, subordinato al limite delle risorse messe a disposizione dallo Stato, entrò in crisi. Sembrava che il privato accreditato, meno oneroso, potesse addirittura sostituirsi al sistema sanitario pubblico.
Qui non si tratta di capire se le intuizioni dei ministri Di Lorenzo, Garavaglia, Bindi e di tutti quelli che seguirono fossero state giuste o sbagliate, ma si tratta di ricostruire il nesso causale tra quegli eventi e l’attuale stato di disagio sanitario della nazione. Si tratta di capire perché il sistema sanitario pubblico sia arrivato impreparato davanti all’epidemia del 2020 e abbia dovuto sopportare, con poche attrezzature e poco personale, la potente spallata del Covid, soffrendone profondamente. Nello stesso periodo il sistema sanitario privato fu esentato dall’affrontare direttamente l’epidemia e resse molto bene. Le funzioni dei due sistemi sono distinte e complementari, com’è il caso delle specialistiche oculistiche e ortopediche delle Case di cura private che sono di supporto agli ospedali pubblici i quali non riuscirebbero a contenere le file d’attesa colossali che si sono formate. Si deve prendere atto, dopo l’esperienza di questi ultimi anni, che il privato non è in condizioni di garantire l’organizzazione dell’Igiene pubblica e della Prevenzione o di sobbarcarsi l’impegno a curare tutte le grandi patologie, dai tumori alle demenze, alle epidemie e alle urgenze ed emergenze. E’ ormai accertato dai più autorevoli osservatori economici che il sistema sanitario privato è del tutto incapace di sostituirsi al Sistema sanitario nazionale e la lezione che abbiamo avuto dall’epidemia di Covid ha dimostrato che solo lo Stato può garantire un Sistema sanitario nazionale efficiente. Oggi davanti al problema demografico, e con i problemi geopolitici incombenti come il rischio di guerra, l’urgenza di ricostituire un Sistema sanitario nazionale secondo i principi della legge 833/78 è ineludibile.
Un nesso causale evidente che collega le buone riforme sanitarie iniziali al decadimento attuale è rappresentato dall’estromissione dei Sindaci dalle ASL; con quell’atto venne impedito alle Amministrazioni locali il “controllo” sulla Sanità. Di fatto da allora le autorità territoriali e le Usl vennero messe “sotto tutela” e affidate a entità esclusivamente burocratiche, interrompendo la “cinghia di trasmissione” che mette in comunicazione le popolazioni e le Amministrazioni centrali.
Per liberare le donne dalla tutela del “sistema di sorveglianza” a cui le condannava lo Statuto Albertino, fu necessario superare una guerra mondiale e un’atroce guerra civile. Così si addivenne al Referendum del 1946 per la scelta della forma istituzionale da dare allo Stato. Per la prima volta votarono le donne che avessero almeno 21 anni d’età. Con quel referendum vennero eletti i deputati all’Assemblea Costituente cui spettò il compito di redigere la nuova Carta Costituzionale. Quei deputati, eletti da 12 milioni e 700mila donne e da 10 milioni e 700mila uomini, scrissero sia l’articolo 3 (uguaglianza di genere) sia l’articolo 32 (Sanità) della Costituzione. Mentre l’articolo 3 ha dato i risultati cercati, l’articolo 32 ha ancora forti difficoltà a raggiungere gli scopi immaginati dai padri Costituenti.
Per rappresentare cosa sta avvenendo in questo stato di “tutela sanitaria” in cui siamo stati posti, ci vorrebbe una Paola Cortellesi sanitaria. Per adesso non ci resta che andare a vedere il suo film “C’è ancora domani”.

Mario Marroccu

Sanità

9 Marzo 2024

Giampaolo Cirronis

Anno 1992 , l’“annus horribilis” dell’Italia. Fu la fine di tutto – di Mario Marroccu

Il disastro sanitario ed economico del Sulcis Iglesiente non è nato dal nulla. Ha radici nei fatti politici del 1992. E’ utile fare un viaggio nella storia di quegli eventi sia per capire e, forse, per porre qualche riparo.
Lo stato di salute della sanità pubblica è oggi talmente grave e la sua gravità è talmente complessa che, a questo punto, è difficile anche il solo sospettare che veramente esista fisicamente qualcuno che abbia programmato tanto degrado. Dovrebbe essere un genio fornito di una maligna intelligenza superiore.
Ammesso che esista un soggetto del genere, a che scopo lo avrebbe fatto? C’è chi sostiene che il danno al servizio sanitario nazionale sia stato progettato da un’ignota organizzazione al fine di favorire la sanità privata. Sarebbe un’organizzazione di matti veramente sciocchi perché sostituirsi del tutto alla Sanità pubblica non conviene a nessuno. Per esempio: a chi converrebbe accollarsi i malanni di tutti i vecchi d’Italia, soli, inguaribili e con in tasca i pochi soldi per la sopravvivenza? A chi converrebbe l’onere di assistere tutti i malati di cancro, debilitati nel fisico, nella famiglia e, soprattutto, nel conto in banca? Chi glielo farebbe fare ad assumersi l’impegno di prendersi in cura i pazienti in Rianimazione in uno stato di coma più o meno profondo? Perché dovrebbero pagare le ingenti spese dei trapianti d’organo a pazienti senza speranza e non solvibili? E gli infarti del miocardio? E tutti i casi di diabete ai limiti della invalidità? E i tossicodipendenti? E le malattie rare? I morti sul lavoro? E gli psichiatrici? E gli incidenti stradali? Chi glielo farebbe fare ad assumersi il compito costosissimo di affrontare le epidemie tipo Covid-19 o le campagne vaccinali, o le spese dell’Inail e dei Pronto soccorso?
Gli imprenditori privati non sono matti. A sé riservano le cliniche dove si curano le malattie, tutto sommato, più semplici, facili, guaribili e, soprattutto, di pazienti solventi. Ciò che compete alla Sanità pubblica è diversissimo da ciò di cui si occupa la sanità privata.
E’ assolutamente vero che negli Stati Uniti d’America esistono le assicurazioni private costosissime che si limitano a poche malattie e per tempi di cura molto limitati; in genere non pagano le spese del pronto soccorso o fanno dimettere i malati dopo tre giorni da un intervento a cuore aperto, per risparmiare sulla degenza in ospedale. Bisogna sapere che in America esiste anche una Sanità pubblica, che si chiama “Medicare”, a beneficio di chi non può pagarsi l’assicurazione privata e che, oltre ad essere molto carente, costa allo Stato il doppio di quanto costa il Sistema sanitario italiano. A questo punto, oltre al sospetto che dietro ci sia l’interesse di qualcuno, potremmo anche considerare il sospetto che dietro il nostro disastro sanitario ci sia in realtà qualche grosso errore commesso da politici poco accorti. Può anche essere accaduto che la grande Riforma sanitaria varata col DPR 833 del 1978 si sia inceppata a causa di leggi successive fatte male; può anche darsi che quelle nuove leggi non siano state lette con attenzione e che i votanti abbiano votato senza vedere gli errori che hanno prodotto queste conseguenze.
Anche questo sospetto, paradossalmente, è sommamente ingiusto, perché è anche vero che i politici italiani furono i primi al mondo a riconoscere nella Costituzione del 1948, all’articolo 32, il diritto di tutti alla salute. Quell’articolo, nella sua semplicità e completezza, fu uno degli elaborati intellettuali più geniali che un Costituente potesse generare: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti». Fu una frase rivoluzionaria contenente due principi: l’inviolabilità assoluta del diritto alla salute e la certificazione che tale bene è di rilevanza collettiva. Così fu sancita la solidarietà nazionale. Altro che privatizzazione! Altro che svantaggio a danno dei molti che non possono permettersela! Tutte le leggi che vanno contro questo principio sono incostituzionali e, se qualcuno avesse votato nuove norme contrarie a questo principio per disattenzione, sarebbe gravemente colpevole.
Esaminiamo cosa è avvenuto nella storia delle Riforme sanitarie italiane. Nell’anno 1968 la legge Mariotti istituì gli “Enti ospedalieri” che sostituirono gli ospedali caritativi provenienti dalla tradizione ospedaliera medioevale. La stessa legge istituì il “Fondo ospedaliero nazionale” e attribuì la competenza di gestione degli ospedali alle Regioni. Quel Fondo e quella legge ospedaliera furono la base su cui si costruì la Grande Riforma sanitaria con la legge 833 del 1978, concepita dalla Commissione parlamentare di Tina Anselmi. Ella raccontò in quei giorni che quell’idea era nata da discussioni e progetti formulati da gruppi partigiani riuniti intorno ai fuochi dei bivacchi di montagna. La legge 833/78 rappresentò un’utopia che si concretizzava in un documento scritto. Il sogno prese forma nella premessa della legge nel cui testo sta scritta la frase: «…Il Sistema sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture (ospedali), dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento, e al recupero della salute fisica e della salute psichica di tutta la popolazione». In nessuna legge del mondo era mai stata scritta questa premessa.
Mentre gli ospedali, dal medioevo al ‘900, erano stati sempre amministrati da comitati caritativi religiosi o filantropici, nella nuova legge si volle che gli ospedali fossero amministrati da rappresentanti popolari democraticamente eletti. Fu una rivoluzione. I cittadini, dopo 1.500 anni dall’istituzione degli ospedali dai tempi di San Benedetto e San Basilio, divennero per la prima volta i proprietari e gestori diretti degli ospedali. La comunicazione fra cittadino e gestore divenne immediata perché il Sistema venne dato in mano ai sindaci e ai consiglieri comunali. Essi avevano il compito di eleggere l’”Assemblea generale” che era formata da consiglieri comunali e l’Assemblea eleggeva il presidente della Usl (Unità sanitaria locale). Furono gli anni più produttivi della storia sanitaria italiana.
Scomparvero le Casse mutue e comparve il Ssn (Sistema sanitario nazionale), finanziato dal sistema fiscale universale. Ne conseguì anche che ai grandi miglioramenti si associò il crescere della spesa pubblica dello Stato. Per contenerla il ministro Carlo Donat Cattin nel 1987 abolì l’Assemblea generale ma mantenne il presidente della Asl e il Comitato di gestione, eletto dai sindaci dei Comuni del territorio.
Secondo gli indicatori economici internazionali, l’Italia godeva di un generale benessere economico tanto che nell’anno 1991 venne dichiarata quarta potenza industriale del mondo e il PIL pro capite risultava superiore a quello dell’Inghilterra.
Appena un anno dopo, la Repubblica entrò nel suo “annus horribilis”: il 1992. La commissione governativa presieduta dall’economista Piero Barucci rivelò che l’economia era al collasso a causa di un imponente debito pubblico causato dalle Partecipazioni statali. Eni, Enel, Iri, Ina, Efim, stavano portando al tracollo lo Stato. L’indebitamento aveva messo in crisi il Governo espresso dal CAF (Craxi-Andreotti-Forlani). Caduto il Governo Andreotti II e dimessosi Francesco Cossiga, si andò a nuove elezioni sotto l’effetto dell’esplodere dello scandalo di Tangentopoli. A febbraio era iniziata l’indagine della procura di Milano diretta da Francesco Saverio Borrelli e condotta da Antonio di Pietro, in seguito alle rivelazioni di Mario Chiesa, il direttore del Pio Albergo Trivulzio. Oscar Luigi Scalfaro, sostenuto dalla corrente dei “moralizzatori”, venne eletto presidente della Repubblica e immediatamente indisse le nuove elezioni; queste avvennero ad aprile contemporaneamente all’esplosione della sfiducia popolare nei partiti storici, in un clima di forte instabilità politica. I partiti tradizionali crollarono ed emerse la Lega Nord che passò da 2 a 80 parlamentari. Il presidente Oscar Luigi Scalfaro si rifiutò di concedere incarichi di Governo a Bettino Craxi e nominò presidente del Consiglio il deputato Giuliano Amato. La Prima Repubblica era finita con un’ondata di arresti e di avvisi di garanzia. A maggio, ad opera della mafia, avvenne la strage di Capaci, seguita due mesi dopo da quella di via d’Amelio. Lo Stato era preso fra molti fuochi. Giuliano Amato si trovò ad affrontare una condizione di dissesto economico più grave dal dopoguerra ad allora. Si correva il rischio di non poter pagare gli stipendi pubblici. La Nazione si sarebbe fermata.
La Banca d’Italia fu costretta a vendere 48 miliardi di dollari per difendere il cambio e la lira fu svalutata del 30%. La lira uscì dallo Sme (Sistema monetario europeo); era il 16 settembre 1992, il “mercoledì nero”. Giuliano Amato per sostenere le casse dello Stato procedette al “prelievo forzoso” retroattivo del 6 per mille dai conti correnti degli italiani e, in base alle indicazioni del ministro del Tesoro Piero Barucci, dette avvio ad una grande operazione di privatizzazione delle Partecipazioni statali (banche, energia elettrica, trasporti pubblici, Alitalia, industrie manifatturiere, industrie dell’acciaio, comunicazioni, poste, idrocarburi, assicurazioni, agroalimentare, etc.). Lo Stato si spogliava di tutte le sue pregiate proprietà, nell’intento di allontanare la politica dalla gestione delle imprese statali. Su tutta la gestione pubblica, sotto l’effetto delle indagini di Tangentopoli, cadde il sospetto di possibile collusione con la corruzione e vennero varate leggi e norme fortemente restrittive nell’intento di arginare l‘idea che il malaffare fosse in agguato ovunque ci fosse la gestione del politico. In questo crollo finirono anche le miniere del Sulcis Iglesiente e le industrie di Portovesme espressione dell’Eni. Gli operai di Portovesme, per fermare i licenziamenti in massa di oltre 20mila operai promossero la famosa “Marcia per lo sviluppo”. Gli operai iniziarono a marciare il 19 ottobre e, al suono di tamburi di latta, saltarono il mare. Raggiunta Civitavecchia, percorsero a piedi le vie del Lazio fino a Roma, dove vennero accolti da Papa Woytila ma non da Giuliano Amato.
A fine anno, il vortice autodistruttivo coinvolse anche il Sistema sanitario nazionale quando il ministro della Sanità Francesco di Lorenzo il 31 dicembre varò il decreto che iniziò la “privatizzazione” del Sistema sanitario pubblico col DPR 502/1992. Le Unità sanitarie locali (Usl), rette dai sindaci, vennero trasformate in entità rette dai “Direttori generali con autonomia gestionale di diritto privato” nominati dalla Regione all’interno di un elenco di idonei. La “mission” del Sistema sanitario cambiò in modo radicale per due motivi. Primo, i sindaci, che rappresentavano la parte politica, vennero espulsi dalla gestione del sistema sanitario locale; secondo, l’obiettivo dei nuovi amministratori non fu più quello di soddisfare le richieste della popolazione locale ma venne sostituito dall’“equilibrio di bilancio”.
Questo dava ai direttori generali l’opportunità di poter modificare la risposta alle richieste provenienti dal territorio, ignorandone la soddisfazione globale e mettendo al centro il calcolo ragionieristico della salute che doveva ora attenersi a un nuovo criterio: i Livelli essenziali di assistenza (Lea). Oggi, a distanza di 32 anni, sappiamo che tutte le premesse alla legge, che promettevano Uguaglianza, Equità e Prossimità dell’assistenza sanitaria in tutto il territorio nazionale non sono state rispettate. Ciò avvenne a causa della mancanza del “controllore”, cioè la parte politica elettiva rappresentata dai sindaci. Al ministro Francesco di Lorenzo, seguirono le ministre Maria Pia Garavaglia e Rosy Bindi che perfezionarono l’“aziendalizzazione delle Asl”.
Nell’anno 2003 il Governo Berlusconi dettò regole per ridurre la spesa sanitaria dello 0,5% l’anno; ciò comportò il blocco del turn-over del personale andato in pensione e portò all’assottigliamento e disgregazione dei reparti ospedalieri. Col Governo Monti, il ministro Balduzzi emanò norme restrittive per i reparti ospedalieri che, ridotti in povertà di personale dalle norme precedenti, non potevano più funzionare. Ne conseguì la chiusura di ospedali.
Nel 2015 il DM 70 del Governo Renzi pose regole stringenti, basate anch’esse sul risparmio; ne conseguì un peggioramento ulteriore degli ospedali provinciali che portò alla desertificazione del sistema sanitario territoriale a vantaggio della centralizzazione della Sanità. In Sardegna la Sanità pubblica venne centralizzata a Cagliari e Sassari.
Nel 2017 la regione Sardegna, presidente Francesco Pigliaru e assessore della Sanità Luigi Arru, istituì la Ats (Azienda tutela salute). Con tale legge le 8 Asl sarde vennero ridotte a 1 soltanto, che assunse tutte le funzioni delle altre 7. Sopravvissero:
– l’Ats (a Cagliari e Sassari)
– il Brotzu di Cagliari
– il Policlinico Universitario di Cagliari
– il Policlinico Universitario di Sassari
Alle altre 7 Asl venne tolto il nome di “Azienda” e divennero “Aree sanitarie locali”. Erano diventate periferie sanitarie e persero l’autonomia programmatoria e amministrativa precedente. Ne conseguì l’esplosione delle “liste d’attesa” e l’insoddisfazione popolare. Alle elezioni del 2019 la popolazione sarda mandò a casa la Giunta Pigliaru e promosse una nuova maggioranza guidata dalla “Lega” di Matteo Salvini che, capeggiata da Christian Solinas, prometteva di restituire le vecchie ASL alle 8 province sarde. In effetti, la Giunta Solinas produsse rapidamente una sua riforma sanitaria regionale e l’assessore Mario Nieddu varò la legge regionale 24/2020 con cui istituì la Ares (Azienda regionale salute). In realtà però le vecchie Asl non vennero integralmente ricostituite; al posto delle “Aree territoriali sanitarie” vennero identificate le Asl 1-2-3-4-5-6-7-8 che, a parte il nome, non hanno nulla delle precedenti Asl; infatti, non hanno il diritto né di assumere personale, né di far acquisti e programmare. In sostanza non esistono; l’unica vera Azienda capace di programmare e gestire, centralizzando tutti i poteri gestionali, è la Ares di Cagliari e Sassari. Oggi lo stato di degrado direzionale e amministrativo nelle Province è ulteriormente peggiorato e l’insoddisfazione e infelicità dei cittadini sono esplose nelle elezioni regionali del 25 febbraio 2024 con la bocciatura del Governo regionale sardo.
Recentemente un politico esperto ha suggerito di cercare nella legge 833/78 gli strumenti per uscire dalla crisi sanitaria. Quale può essere lo strumento?
Lo strumento che si deve utilizzare nella pubblica amministrazione è sempre lo stesso: il rispetto delle regole democratiche. Queste regole prescrivono che la volontà popolare sia affidata ai propri rappresentanti eletti e, nel territorio, i rappresentati ufficiali dello Stato sono i sindaci. E’ certo che i sindaci non possono entrare nel merito di tutto, ma possono essere i “custodi” degli interessi della gente. Fra questi, oggi, l’interesse più sentito è la Sanità. Dare un nuovo ruolo ai sindaci nelle Asl è fortemente indicato.

Mario Marroccu

Sanità

17 Febbraio 2024

Giampaolo Cirronis

Quando lo “sparring partner” allenatore di ballo di Rodolfo Valentino concluse la sua carriera all’ospedale Sirai di Carbonia – di Mario Marroccu

Rodolfo Valentino fu il massimo attore di film muto degli anni ‘20. Fu tanto amato da suscitare, nei suoi fans, il primo fenomeno di massa mai visto: la “divinizzazione”, essendo ancora in vita. Da quel fatto, ancora oggi deriva l’espressione “divo del cinema”.
La sua fama mondiale era esplosa col film “I quattro cavalieri dell’Apocalisse”, per effetto di una famosa scena in cui egli ballava il “tango argentino”. Morì a 31 anni nel più importante ospedale di New York, dopo un’operazione per appendicite acuta complicata da peritonite. In tutto il mondo, i suoi ammiratori dettero luogo a scene di disperazione isterica.
Nel 1977 si ricoverò nel reparto Chirurgia dell’ospedale Sirai di Carbonia il suo sparring partner. Anche costui era un pugliese che era emigrato in America da ragazzino. Aveva conosciuto Rodolfo Valentino a San Francisco e con lui aveva fatto squadra nelle gare di tango organizzate dalle balere americane. Erano gare pazzesche che duravano ininterrottamente per più giorni, senza dormire e senza fermarsi mai. Chi sopravviveva alla fatica vinceva cospicue somme di denaro. Quando costui si ricoverò al Sirai, a causa di una gangrena alla gamba destra, raccontò che talvolta in quelle gare vinceva Rodolfo Valentino e talvolta lui stesso. In valigia aveva articoli e fotografie di rotocalchi americani dell’epoca che lo ritraevano col “divino” e le mostrò con fierezza. Era tutto vero: era proprio il compagno di gare di Rodolfo Valentino. Invecchiando si ritrovò in solitudine e decise di tornare in Italia ma, non avendo più parenti in Puglie, decise di venire ad invecchiare a Carloforte.
Trascorreva le giornate fumando come aveva sempre fatto. In valigia, oltre ai rotocalchi americani degli anni ‘20, aveva stecche di sigarette americane. Il primario, professor Lionello Orrù, lo avvisò che per tentare di fermare la gangrena era necessario smettere di fumare lui, magrissimo, sempre sorridente e molto cortese, continuò a fumare nascondendosi in bagno o nei balconi. La suora ogni giorno gli sequestrava le stecche di sigarette ma l’indomani, sotto il materasso, si materializzavano altre stecche di Chesterfield e Pall Mall.
La gangrena peggiorò. I farmaci vasodilatatori erano chiaramente inutili e lui concordò: «Professore, non posso smettere di fumare e non posso più tollerare i dolori alla gamba. Me la tagli». Fu una scena incredibile. Lui, che aveva vissuto in virtù delle doti atletiche delle sue gambe nelle esibizioni di ballo col “divino”, preferiva rinunciare alla gamba destra piuttosto che alle sigarette. Il professore lo accontentò e dette disposizione ai suoi “aiuti” di eseguire l’amputazione a livello della coscia destra. Egli avrebbe seguito l’intervento. L’indomani il ballerino era sereno e sorridente. Continuò a fumare.
Non si capì mai chi gli portasse le sigarette: si trattava di un miracolo derivato dalla sua pensione in dollari americani. Dopo una settimana comparvero i segni della gangrena anche alla gamba sinistra. Il professor Lionello Orrù lo mise in guardia: «Se continua a fumare perderà anche l’altra gamba». Nei giorni successivi i dolori alla gamba sinistra peggiorarono e la gangrena salì dal piede alla caviglia. Nonostante tutto continuò a fumare e nessun discorso del Primario lo fece desistere. Fu lui stesso a risolvere il problema con questa proposta: «Professore mi tagli anche l’altra gamba perché io voglio continuare a fumare ma non tollero più i dolori che mi dà». Il professore lo accontentò e dette disposizione agli “assistenti” di eseguire l’intervento di amputazione, lui avrebbe seguito l’operazione. Il primario desiderava che tutti i chirurghi eseguissero correntemente quel tipo di intervento così come le operazioni per peritonite, per occlusione intestinale e per rottura traumatica di milza. Voleva che chiunque fosse presente in servizio, in sua assenza o in assenza degli “aiuti” più esperti, fosse in grado di eseguire con urgenza quel genere di operazioni salva-vita.
Era l’anno 1977 e l’ordinamento degli ospedali era ancora sotto le leggi Mariotti 132/ ‘68 e 128/ ‘69 ed esisteva nei reparti ospedalieri una struttura gerarchica dei medici ben definita; essa era formata dal primario, dagli “aiuti” e dagli “assistenti”. Tale struttura aveva un duplice fine. Primo creare una scala di responsabilità e di autorevolezza. Secondo: addestrare i medici e formarli alla professione.
La legge 128/’69 definiva esattamente, all’articolo 7, che il Primario aveva tutti i poteri, le responsabilità e tutti i doveri: doveva vigilare sul lavoro di medici ed infermieri e aveva la responsabilità di tutti i malati; era il giudice unico sui criteri diagnostici e terapeutici a cui dovevano attenersi gli “aiuti” e gli “assistenti”; formulava la diagnosi definitiva; doveva inoltre indicare la terapia medica o la tecnica chirurgica da adottarsi nel caso fosse necessaria un’operazione. Doveva eseguire personalmente sui malati gli interventi diagnostici e le operazioni chirurgiche curative che riteneva di non dover affidare ai suoi collaboratori; era l’unico che poteva autorizzare le dimissioni. Ne derivava che sui primari, con la loro responsabilità assoluta su tutto, ricadessero oneri ed onori; per tale ragione, i detrattori li definivano “baroni”. Un articolo successivo della legge 128 disponeva che il primario si impegnasse a mantenere elevato il livello culturale dei medici con una formazione continua sul campo. Egli era il caposcuola e la sua missione di insegnamento conferiva all’ospedale le funzioni di “ospedale di specializzazione”.
Insomma, per i medici il primario era il maestro e il parafulmine da tutti i guai. Gli “aiuti” venivano dopo il primario. Essi erano i medici più titolati, dotati di una certificazione di idoneità rilasciata da una commissione d’esame nazionale con sede a Roma. La legge disponeva che essi sostituissero il primario, in tutte le sue funzioni, ogni qualvolta fosse assente. Era come se la figura del “primario” fosse sempre presente e non se ne sentiva mai la mancanza. Al terzo livello erano classificati gli “assistenti”; si trattava dei medici più giovani, meno esperti, usciti da poco dall’Università, ma ancora da formare come professionisti specialisti.
Ogni Ospedale era una vera e propria scuola di formazione continua nella pratica medica. L’Università aveva fornito la cultura basilare portando gli studenti alla laurea in Medicina, e l’esame di Stato aveva garantito che il neonato medico fosse idoneo ad esercitare la professione come medico generico.
La costruzione professionale dei medici ospedalieri avveniva in ospedale ed era affidata al primario e agli “aiuti”. Mentre il primario era la figura carismatica autorevole che presiedeva la “scuola”, gli “aiuti” erano gli “istruttori” sempre disponibili e pronti a familiarizzare mentre addestravano gli “assistenti” alla professione.
La “scuola ospedaliera” di formazione alla professione di medico specialista (chirurgo, internista, ostetrico , traumatologo, pediatra, etc.) garantiva la costituzione di un perenne capitale culturale e umano all’interno dell’ospedale. Questo rapporto formativo continuo fra primario, “aiuti” e “assistenti” generava un rapporto di fidelizzazione tra medici, ospedali e territorio, e spesso induceva i medici venuti da lontano a trasferirsi nella città sede dell’ospedale, viverci tutta la vita e perfino formarvi le proprie famiglie. Le Amministrazioni ospedaliere favorivano e proteggevano questa funzione docente all’interno dell’ospedale perché così si garantiva la reputazione, la fiducia e il mantenimento di una sicura forza professionale che si sarebbe replicata, da una generazione all’altra di nuovi arrivati, senza temere mai l’abbandono degli ospedali da parte dei medici. Fin dall’inizio fu tale l’interesse che aveva l’Amministrazione ospedaliera a fidelizzare i medici e, soprattutto, i primari venuti da lontano, da costruire per essi, in prossimità dell’ospedale, degli appartamenti per la residenza loro e delle loro famiglie. Oggi non è più così.
Anche nella Medicina territoriale avveniva lo stesso fenomeno: i medici più anziani e più esperti contribuivano alla formazione professionale di altri medici, e anche lì si realizzava una catena solidale che assicurava la continuità.
Nell’ultimo decennio del secolo scorso, in conseguenza della grave crisi economica dello Stato, esplosa nel 1992, il Governo Amato tentò di arginarla con la privatizzazione delle Partecipazioni statali, ed avviò il processo di privatizzazione anche della Sanità pubblica. Le USL divennero ASL; i presidenti delle USL, che in genere erano sindaci del territorio, vennero sostituiti dai manager e tutto cambiò. Il ministro Francesco di Lorenzo fu l’artefice della legge 502 di controriforma; le ministre Maria Pia Garavaglia e Rosy Bindi modificarono l’assetto degli ospedali e abolirono le diversificate figure dei medici: gli “aiuti” e gli “assistenti” vennero posti ad uno stesso livello, dichiarati “dirigenti medici” e messi, praticamente, alle dipendenze del sistema burocratico. I primari vennero declassati a livello di precari, e ridefiniti col titolo di “direttori di Struttura complessa”, con incarico a termine della durata di 5 anni.
L’incarico poteva essere rinnovato previa valutazione dell’Amministrazione della ASL. Se non confermati venivano riclassificati ad un livello inferiore. Lo stipendio era uguale fra tutti i medici, corretto per anzianità, e con l’aggiunta di un’“indennità” di dirigenza per il direttore del reparto. I reparti e le Divisioni ospedaliere cessarono di esistere e furono sostituite dalla dizione “Unità operative complesse”. Terminologia usata anche per gli Uffici amministrativi. Era finita un’epoca. Del periodo che precedeva il 1992 ai medici era rimasta soltanto la “responsabilità medico-legale”. L’instabilità e l’incertezza, che ricaddero come una spada di Damocle sul loro futuro, ebbero conseguenze.
Il nuovo tipo di “direttore” non aveva più gli “aiuti” che lo coadiuvassero o lo sostituissero. Non aveva più le funzioni di “addestratore” delle nuove generazioni di medici e, in quanto sostituibile da chiunque ogni 5 anni, non aveva alcun interesse a crearsi un “competitor”.
Oggi l’improvvisa assenza del “direttore” per pensionamento o per trasferimento crea uno scompenso organizzativo, non esistendo più gli “aiuti”. Tale vuoto gerarchico e l’instabilità del primario “a tempo”, comportano un vuoto di autorevolezza e operativo.

Adesso stiamo assistendo alla crisi degli ospedali per mancanza di medici specialisti. Tale fenomeno non è dovuto solo alla “scarsità” di nuovi laureati; dipende anche dal fatto che nessun giovane medico si sente sicuro a lavorare in un reparto in cui manca il primario-direttore perché i rischi medico-legali che comporta ogni decisione, soprattutto, se presa in solitudine, sono molto, molto, molto pericolosi; meglio starsene nel territorio o nelle cliniche private. In passato la funzione del Primario era principalmente quella di prendere decisioni ad ogni momento della giornata; da essa derivava la salvezza o no del malato.
L’urgenza-emergenza era sempre in agguato. Il processo clinico che portava alla formulazione della diagnosi e del programma terapeutico costituiva di per sé lo strumento di addestramento dei nuovi medici alla professione ed era la base dalla “scuola-ospedale”. L’addestramento alle responsabilità medico-legali era una formazione imprescindibile: era l’esercizio che faceva la differenza tra il periodo dell’apprendimento universitario e il periodo della formazione professionale in ospedale.
Gli studiosi di “psicologia delle decisioni” nei dipendenti pubblici, hanno concluso ricerche che dimostrano come il sospetto che in tutto ci sia del “marcio”, dal 1992 in poi, ha indotto il ceto politico a produrre leggi che hanno generato un atteggiamento di alta avversione al rischio. Erano gli stessi anni in cui vennero soppresse e sostituite le figure gerarchiche dei primari e degli “aiuti” negli ospedali. Il timore dei dipendenti pubblici a prendere decisioni portò dapprima al rallentamento, poi alla quasi paralisi operativa. Questo è ciò che stiamo sperimentando. Gli illustri studiosi sostengono che l’alta percezione del rischio e delle conseguenze professionali genera il tipico comportamento di astensione prudenziale e il blocco decisionale.
Non è vero che la crisi sanitaria che stiamo vivendo sia da attribuirsi solo alla diminuzione dei nuovi laureati in medicina o ai pensionamenti. Questo fenomeno di decadenza dell’assistenza ospedaliera non ha solo motivazioni contabili.
Fra le cause assumono molta importanza il sovvertimento della politica sanitaria territoriale, sostituita dalla burocrazia e l’ inconsistenza delle gerarchie mediche negli ospedali, dominate anch’esse dalla burocrazia.
Prima o poi si prenderà atto che oltre al valore della contabilità esistono anche i professionisti e i loro principi etici. E’ auspicabile che venga agevolato il libero ritorno ai valori non contabili come: lo spirito critico, l’indipendenza dall’egocentrismo dei poteri centralizzati, lo spirito civico, la coscienziosità, l’altruismo, l’impegno e il sentimento di identità col territorio in cui si opera.
Adesso è urgente, per gli ospedali, ricostituire le figure dei “primari-guida” mancanti nelle Unità operative in crisi. Poi saranno loro ad attirare, con il loro prestigio, i nuovi medici.

Mario Marroccu

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