Sanità

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“Zone d’ombra” nella Sanità pubblica – di Mario Marroccu

Ecco un recente esempio sul come la Sanità del Sulcis dia l’impressione di trovarsi in una “zona d’ombra” ai margini del Sistema Sanitario regionale (notizia del 6 ottobre 2026).
Recentemente, su 396 infermieri da assumere, ne è stata decisa la ripartizione in questo modo.
– 121 al Brotzu,
– 15 al Sulcis,
– 81 a Nuoro,
– 81 ad Oristano,
– 41 all’Ogliastra,
– 57 alla Gallura.
Fra tutte le ASL, quella del Sulcis è tra le più carenti di personale ed è opinione comune che, storicamente, non si fosse mai trovata sull’orlo del fallimento come oggi. Che senso ha dare al Sulcis solo 15 infermieri?
Pur riconoscendo che tutte le ASL ne hanno bisogno, bisogna anche riconoscere che quella suddivisione di personale infermieristico sembra soddisfare l’intento di voler portare soccorso solo alle ASL meno sfortunate, abbandonando la nostra ASL al suo destino.
Quando si prendono decisioni che possono cambiare in peggio il destino di una ASL, in contrasto dei programmi politici dichiarati, la decisione dovrebbe essere competenza di un organo politico/elettivo. In questo caso non è chiaro se i consiglieri regionali, rappresentanti del nostro territorio, fossero stati interpellati per acconsentire (o no) ad una manovra che avrebbe comportato un vantaggio vitale per altre ASL e svantaggio per la nostra.
Una decisione di tal fatta, di natura squisitamente politica, non può essere presa da un organo amministrativo. Si intravvede un conflitto di competenze tra chi è deputato a decidere e chi deve limitarsi ad eseguire.
Il titolo a gestire la Sanità pubblica appartiene a due entità che, in ordine di importanza, sono:
1 – la politica,
2 – l’amministrazione (la burocrazia).
Per definizione la “politica” stabilisce gli obiettivi, le scelte strategiche e l’indirizzo generale.
Invece l’”amministrazione” ha il compito di mettere in pratica le scelte fatte dalla politica.
Questa distinzione è sancita dalla Costituzione e dal Testo unico del Pubblico impiego, al fine di garantire l’imparzialità della pubblica amministrazione. Da questo assunto nasce ciò che segue: la ripartizione degli infermieri, come è stato pubblicato, è un atto “disuguale” che va contro la “omogeneizzazione” della sanità sul territorio regionale, dichiarata nella premessa delle leggi di riforma sanitaria.
Avverso la nostra ASL avvengono fatti che portano ad effetti deleteri come:
– la chiusura di Unità di Unità operative complesse importanti;
– la carenza di primari (dovuta sia alla chiusura di Unità operative sia alla mancata sostituzione dei Primari andati in pensione).
Pare che la ASL del Sulcis Iglesiente abbia bisogno di almeno 30 primari per tutti i suoi ospedali; risulterebbe però che ne siano presenti in servizio attivo solo 5/6.
Diverse Unità operative chirurgiche non sono dirette da primari ma da “responsabili” incaricati dall’amministrazione. I primari sono tutt’altro.
Il primario o Direttore di Unità operativa complessa, rappresenta lo Stato. Egli ha la funzione di garantire e certificare l’appropriatezza delle cure  la sicurezza del malato, la formazione continua del personale medico e non medico, la disciplina, e opera sempre nell’interesse dell’Azienda. Molti credono che i chirurghi vengano formati solo dalle Università. La verità è che l’Università fornisce l’informazione scolastica fino alla laurea e alla specializzazione. La vera costruzione del chirurgo avviene dentro l’ospedale. Il giovane medico prima osserva come opera il primario, poi lo aiuta, poi inizia ad operare in sua presenza, poi ottiene il permesso di operare in assenza del primario ma assistito da altri chirurghi esperti. Se commette errori il primario provvede a mettere in sicurezza il paziente riparandoli, Dopo molti anni di questa scuola inizia a formarsi la struttura iniziale del chirurgo che, in futuro, potrà diventare a sua volta primario e addestratore di altri giovani medici specialisti appena usciti dall’Università.
L’ospedale è la vera scuola. Dentro di esso si rigenerano i chirurghi e i primari successivi. Dentro la nostra ASL 7 oggi mancano i primari di strutture chirurgiche fondamentali. Significa che la catena di autorigenerazione di personale apicale si è interrotta. I medici (subordinati) esistenti in servizio sono senza capo. Una struttura senza primario è come una famiglia con tanti figli ma senza genitori che li dirigano nel percorso di vita. L’assenza del primario chirurgo porta al fallimento progressivo della struttura specialistica. Ne consegue che il primo atto obbligato, per ridare vita ad un ospedale, consiste nella assunzione di primari certificati. Compito che spetta ad una commissione dello Stato, a Roma, che ne certifichi l’idoneità; poi il compito passa ad una commissione di primari nominati dal Direttore generale. Tale commissione valuta, fra i candidati, chi possiede il “registro operatorio” più valido e il carisma professionale sufficiente per ricevere la rispettabilità e l’obbedienza dal personale che gli verrà affidato. Vengono valutati anche altri fattori come la residenza. Il maxiconcorso regionale espone al pericolo di avere come vincitore un chirurgo che risiede all’altro capo della Regione; fatto questo che comprometterebbe la necessità d’avere il primario immediatamente disponibile nei casi di urgenza. In passato, a tal fine i progettisti dell’ospedale Sirai costruirono un edificio, a fianco dell’ospedale, destinato alla residenza del primario chirurgo e del primario ostetrico.
Il “registro operatorio” è il documento che certifica quanti interventi chirurgici ha effettuato il candidato nella sua vita, la loro complessità, i risultati, le complicanze.
Una scelta di questo genere non può essere delegata al personale di un apparato burocratico. Deve essere fatta da una commissione di primari esperti e affidabili. Tale atto in passato era competenza delle USL.
Se alla carenza di primari si associa la carenza di infermieri il crollo dell’ospedale sarà inevitabile.
I nostri ospedali sono entrati in sofferenza quando alle ASL vennero tolte la competenza e i poteri per acquisire autonomamente i primari e gli Infermieri. Fu un atto di depotenziamento delle ASL che segue la stessa logica della guerra ibrida: non avviene sul campo ma contro le strutture energetiche, i trasporti e le riserve alimentari dell’avversario. Perderà chi avrà perso le sue fonti di sussistenza. E’ esattamente ciò che è avvenuto contro i nostri ospedali quando ad essi venne impedito di curare la propria sussistenza proibendo di fare acquisti e assunzioni in autonomia.
Si tratta del risultato di un meccanismo dannoso che viene da lontano.
Fino al 1992 le nostre USL vennero protette dalla grande Riforma sanitaria 833/78 di Tina Anselmi.
Quella riforma ci dette tutta l’autonomia sufficiente ad organizzarci. Il risultato fu sorprendentemente positivo. Poi venne la legge 502/1992 che tolse ai sindaci il potere di gestire la Sanità e lo dette ai “manager”.
Infine, arrivò la legge 229/1999 in cui si disegnò l’idea di togliere il potere di autogestirsi alle USL (diventate ASL) e previde che si potessero concentrare tutti i poteri di tutte le ASL in un’unica struttura burocratica centralizzata regionale. In realtà ciò non avvenne concretamente per diversi anni. Infine tra il 2014 e il 2016 la regione Sardegna emanò due leggi con cui si tolsero tutti i poteri alle ASL; quei poteri vennero concentrati nelle mani di una centrale burocratica denominata ATS (azienda tutela salute). Fu l’atto concreto di estromissione dei poteri territoriali (sindaci) dalla gestione sanitaria. Fu l’inizio della nostra fine. Ecco cosa avvenne.
L’articolo “1” della legge n. 17 del 2016, al terzo comma recita quanto segue:
“A partire dal 1° gennaio del 2017 le Aziende sanitarie della Sardegna, aventi la personalità giuridica di diritto pubblico, dotate di autonomia amministrativa, tecnica, patrimoniale, contabile e di gestione, sono le seguenti:
a) ATS; essa ha il controllo di tutto il territorio regionale;
b) Azienda ospedaliera Brotzu;
c) Università ospedaliera di Cagliari;
d) Università ospedaliera di Sassari;
e) AREUS (azienda regionale emergenza e urgenza).
Nota bene: con questo articolo, in pratica, vennero soppresse tutte le otto ASL della Sardegna.
Tutti i loro poteri vennero consegnati nelle mani di ATS (poi ARES).
L’articolo 1 della legge 16/2016 è la “testa del mostro”.

In quella testa vennero accentrati tutti i poteri amministrativi. Tale legge, assieme all’annullamento dei poteri dei sindaci nelle ASL, consentì che ATS si potesse allargare oltre le proprie competenze. Ecco perché è stato possibile che un organo amministrativo abbia potuto distribuire gli infermieri nel modo in cui è stato descritto all’inizio dell’articolo.
Allo stesso modo è stato dato ad ATS il potere di lasciare i nostri ospedali senza Primari  e di accorpare le Unità operative residue avviandole, di fatto, all’estinzione.
Così il “soggetto aggregante” (così chiamato dalla legge) divenne il disgregatore degli ospedali provinciali.
Il Consiglio regionale successivo, resosi conto dello sfacelo a cui stava andando la sanità pubblica, tentò di porvi riparo. Il tentativo fu “ibrido”. ATS venne soppressa. Al suo posto comparve ARES (azienda regionale salute). Ricomparvero le otto ASL ma non vennero modificati i poteri assoluti di ATS; essi vennero ereditati da ARES (legge 24/2020). Alle otto ASL redivive non venne riconosciuto il potere di fare acquisti o assunzioni. Le ASL continuavano a dipendere totalmente da ARES. Quest’ultima continuò a fungere da barriera burocratica fra le ASL provinciali e i rappresentanti della politica regionale. Un muro posto fra i cittadini e i loro rappresentanti politici in Consiglio regionale.
ARES, condotta dagli stessi soggetti che avevano istituito ATS, continuò a comportarsi come se fosse un’ATS che aveva solo cambiato d’abito. In quella legge esiste un articolo in cui si dichiara che le ASL possono assumere primari ma è solo una dichiarazione. Non è stato mai applicato.
Tutto ciò testimonia la forte discrepanza fra gli “obiettivi teorici” della legge sull’accentramento burocratico e i suoi “effetti pratici”.
Il centralismo burocratico della macchina ARES ha finito per penalizzare pesantemente gli ospedali della provincia (Sulcis, Ogliastra, Nuorese, Gallura) a vantaggio dei grandi poli di Cagliari e Sassari. I meccanismi sono molteplici; uno di questi è legato ai maxiconcorsi. Questi favoriscono al fuga dei partecipanti verso i grandi centri. Chi si posiziona ai primi posti sceglie quasi sempre i grandi ospedali metropolitani. I posti della provincia rimangono in fondo alla lista e spesso vengono rifiutati lasciando scoperti i reparti degli ospedali provinciali. Prima della riforma ogni ospedale faceva i suoi concorsi e stringeva accordi diretti con i professionisti. Oggi le ASL sarde hanno le mani legate; devono segnalare le carenze ad ARES e attendere i tempi di una macchina amministrativa regionale centralizzata che spesso impiega molti mesi o anni per espletare una procedura. Nel frattempo gli ospedali entrano in grave sofferenza e i pazienti emigrano. La migrazione dei pazienti provinciali avviene verso gli ospedali dei grandi centri urbani di Cagliari e Sassari. Ciò implica il sovraffollamento di quegli ospedali e l’allungamento delle loro liste d’attesa per il ricovero. Anch’essi vanno in affanno. Chi ha disponibilità finanziaria prende l’aereo e va verso i grandi centri lombardi dello IE, Humanitas o San Raffaele. Per molti presidi ospedalieri provinciali il danno dello svuotamento dell’organico si è già consolidato. Per invertire la rotta, e arginare il crollo degli ospedali provinciali provocato dalla centralizzazione di ARES, la sanità sarda tenta modifiche per correggere i difetti della legge regionale 24/2020, come per esempio i premi economici per zone disagiate o premi per l’abbattimento delle liste d’attesa. Nulla cambia. In realtà appare evidente che è necessario restituire “ossigeno”, in termini di “personale”, alle province.
Ciò si può ottenere restituendo autonomia alle ASL, concedendo il potere di reclutamento del proprio personale, al fine di superare la lentezza burocratica della macchina centralizzata.
Sta sfuggendo ai nostri rappresentanti politici regionali che non tutte le regioni italiane hanno aderito all’idea della centralizzazione dei poteri in un unico ente regionale, come si è fatto in Sardegna.
Regioni molto efficienti come la Lombardia e l’Emilia Romagna non hanno aderito. Esse hanno mantenuto la decentralizzazione di poteri amministrativi, affidati completamente alle ASL, esattamente come era ai tempi della legge 833/78 (la prima grande Riforma sanitaria). In tal modo si ripristina una condizione per cui lavorare in un ospedale provinciale può ridiventare economicamente e professionalmente vantaggioso.
Oggi, ad imitazione della Lombardia ed Emilia Romagna, che hanno la sanità più efficiente d’Italia, si potrebbe dare ad ARES una funzione di pura programmazione sanitaria all’interno dell’assessorato della Sanità, smantellando il super-accentramento amministrativo e restituendo alle otto ASL sarde la piena titolarità giuridica ed economica su contratti, acquisti e personale.
Le figure che possono avanzare proposte politico/amministrative presso il Governo regionale sono i sindaci. Dopo il Parlamento e il Consiglio regionale, i sindaci sono la rappresentanza dello Stato più vicina al cittadino.
All’articolo 35 della legge regionale 24/2020 la Regione attribuisce ai sindaci delle varie ASL la facoltà di costituire la “Commissione sanitaria provinciale”. Tale Commissione ha il potere, e il dovere, di controllare l’andamento del Servizio sanitario pubblico. Soprattutto, ha la facoltà di avanzare critiche e di fare proposte di innovazione, indirizzandole al Consiglio regionale.
Possono chiedere l’adeguamento del nostro modello sanitario ai principi di decentralizzazione simili al modello lombardo. Eliminando la “testa del mostro” tornerebbe la luce nella sanità sarda.

Mario Marroccu